Λοιμώξεις Ουροποιητικού

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού είναι από τις συχνότερες λοιμώξεις στην κοινότητα. Διακρίνονται ανατομικά σε κατώτερου (ουρηθρίτιδα, κυστίτιδα, προστατίτιδα) και ανώτερου (πυελονεφρίτιδα, αποστήματα) ουροποιητικού, και — με βάση το άτομο — σε μη επιπεπλεγμένες (οξεία κυστίτιδα/ πυελονεφρίτιδα σε υγιείς μη εγκύους γυναίκες χωρίς ουρολογικό πρόβλημα) και επιπεπλεγμένες. Συχνότερο παθογόνο: Escherichia coli.

Πεδίο εφαρμογής

Ασθενείς > 16 ετών με κλινική διάγνωση λοίμωξης ουροποιητικού — φαρμακευτική αντιμετώπιση σε εξωτερική βάση

Ηλικία

> 16 ετών — άνδρες & γυναίκες ≥ 50 ετών χαρακτηρίζονται αυτομάτως ως επιπλεγμένη λοίμωξη

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

N30.0 Οξεία κυστίτιδα / κυστίτιδα μη καθορισμένη N39.0 Λοίμωξη ουροποιητικού, μη καθοριζόμενη άλλως N10 Οξεία διαμεσοσωληναριακή νεφρίτιδα — οξεία πυελονεφρίτιδα N13.6 Πυονέφρωση — αποφρακτική ουροπάθεια με λοίμωξη N11.0 Μη αποφρακτική πυελονεφρίτιδα από παλινδρόμηση N11.1 Χρόνια αποφρακτική πυελονεφρίτιδα Z29.2 Άλλη προφυλακτική θεραπεία με αντιβιοτικά (χημειοπροφύλαξη) O23 Λοιμώξεις της ουρογεννητικής οδού στην κύηση

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Ταξινόμηση / Κατηγοριοποίηση

Μη επιπεπλεγμένη ουρολοίμωξη

Οξεία κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα σε υγιείς μη εγκύους γυναίκες, χωρίς λειτουργικό/ανατομικό πρόβλημα του ουροποιητικού.

Επιπεπλεγμένη ουρολοίμωξη

Λειτουργική ή ανατομική διαταραχή (απόφραξη, λιθίαση, νευρογενής κύστη, παλινδρόμηση, καθετήρες/stents), κύηση, ΣΔ — αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών/αποτυχίας. Αυτομάτως σε άνδρες & ηλικία > 50 ετών.

Κατώτερου ουροποιητικού

Ουρηθρίτιδα, κυστίτιδα, προστατίτιδα.

Ανώτερου ουροποιητικού

Οξεία πυελονεφρίτιδα, ενδονεφρικά & περινεφρικά αποστήματα.

ΕΛΕΓΧΟΣ

Διαγνωστική Προσέγγιση

Σε ανεπίπλεκτη κυστίτιδα δεν είναι πάντα απαραίτητη η καλλιέργεια ούρων· οι ταινίες εμβάπτισης (dipsticks) αποτελούν αξιόπιστη εναλλακτική (νιτρώδη/εστεράση λευκοκυττάρων — ευαισθησία 75%, ειδικότητα 82%).
Σε υποτροπιάζουσα ή επιπλεγμένη λοίμωξη: καλλιέργεια ούρων πριν την έναρξη αγωγής.
Στην πυελονεφρίτιδα: καλλιέργεια ούρων υποχρεωτική + υπερηχογράφημα νεφρών (για επιπλοκές/προδιαθεσικούς παράγοντες, όχι για τη διάγνωση).
Η άμεση έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής προηγείται — δεν αναμένεται το αποτέλεσμα απεικόνισης/καλλιέργειας.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου / Επιλογής Αγωγής

→ Επιπλεγμένη Επιπλέκουσα κατάσταση: ΣΔ, λιθίαση, νευρογενής κύστη, παλινδρόμηση, καθετήρες/stents/pig-tails
→ Παραπομπή Αιμοδυναμική αστάθεια, αφυδάτωση, ορθοστατική υπόταση, λιποθυμία, αδυναμία λήψης υγρών λόγω εμέτων
→ Επιπλεγμένη Άνδρας ή γυναίκα ≥ 50 ετών — αυτομάτως επιπλεγμένη λοίμωξη
→ Επιπλεγμένη Πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακού — επιλέγεται οπωσδήποτε άλλη κατηγορία
→ Παραπομπή Υψηλός πυρετός (> 39 °C) με ενδείξεις σήψης (ταχύπνοια, υπόταση, σύγχυση)

ΦΑΡΜΑΚΑ

Διαθέσιμες Κατηγορίες Φαρμάκων

Ανεπίπλεκτη κυστίτιδα — εναλλακτικές επιλογές (δυσανεξία/αλλεργία/μη διαθεσιμότητα)

Ανεπίπλεκτη κυστίτιδα — 1η επιλογή

Πυελονεφρίτιδα — εμπειρική αγωγή

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

7 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ Κ1

Κατώτερο ουροποιητικό — Ανεπίπλεκτη κυστίτιδα: 1η επιλογή

•Οξεία κυστίτιδα σε υγιή μη έγκυο γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας χωρίς επιπλέκοντες παράγοντες

— 3 g PO (sachet) — μία και μόνη δόση · 1 ημέρα
— 400 mg × 2/ημέρα ή 200 mg × 3/ημέρα PO · 5 ημέρες
— 100 mg × 3/ημέρα PO · 5-7 ημέρες

ΒΗΜΑ Κ2

Κατώτερο ουροποιητικό — Ανεπίπλεκτη κυστίτιδα: εναλλακτικές επιλογές

•Δυσανεξία, αλλεργία ή μη διαθεσιμότητα των σχημάτων 1ης επιλογής

— 250 mg × 2/ημέρα (ή XR 500 mg × 1) · 3 ημέρες

⚠ Black box warning EMA/FDA — αποφυγή σε ανεπίπλεκτες λοιμώξεις όπου υπάρχουν ασφαλέστερες επιλογές.
— 500 mg × 1/ημέρα · 3 ημέρες
— 400 mg × 2/ημέρα · 3 ημέρες
— 200 mg × 2/ημέρα · 3 ημέρες
— 600 mg × 1/ημέρα · 3 ημέρες
— 625 mg × 3/ημέρα · 5 ημέρες
— 250 mg × 3/ημέρα · 5-7 ημέρες
— 500 mg × 1/ημέρα · 5-7 ημέρες
— 250 mg × 2/ημέρα · 5-7 ημέρες
— 200 mg × 1/ημέρα · 5-7 ημέρες

ΒΗΜΑ ΚΕ

Κατώτερο ουροποιητικό — Επιπλεγμένη λοίμωξη

•Λοίμωξη κατώτερου ουροποιητικού που δεν πληροί τα κριτήρια μη επιπεπλεγμένης (άνδρες, ηλικία > 50, κύηση, επιπλέκουσες καταστάσεις)

+ + + + + — Χωρίς περιορισμό δόσης/διάρκειας — κατά την κρίση του θεράποντος · Εξατομικευμένα

Πάντα ερώτηση για πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακού — επιλογή άλλης κατηγορίας. Εξαιρούνται όσα κατά SPC ενδείκνυνται μόνο σε ανεπίπλεκτες.

ΒΗΜΑ Α1

Ανώτερο ουροποιητικό — Ανεπίπλεκτη πυελονεφρίτιδα: 1η επιλογή

•Οξεία πυελονεφρίτιδα σε υγιή μη έγκυο γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας χωρίς επιπλέκοντες παράγοντες

— ~15 mg/kg → 1000 mg × 1 IM, άμεση 1η δόση, κάθε 24h · Μέχρι έλευση καλλιέργειας ούρων — αποκλιμάκωση σε PO

Εναλλακτικά συγχορήγηση κινολόνης / αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού / κεφαλοσπορίνης ευρέος φάσματος / κοτριμοξαζόλης (επί γνωστής ευαισθησίας).
— 500-750 mg × 2/ημέρα · 7 ημέρες
— 750 mg × 1/ημέρα · 5-7 ημέρες
— 625 mg × 3/ημέρα · 10-14 ημέρες
— 960 mg × 2/ημέρα · 10-14 ημέρες

Μόνο επί γνωστής ευαισθησίας — αντοχή E. coli στην Ελλάδα > 20%.
+ + + — Cefuroxime 500 mg × 2 · Cefaclor 500 mg × 3 · Cefprozil 500 mg × 1 · Cefixime 400 mg × 1 · 10-14 ημέρες

ΒΗΜΑ ΑΕ

Ανώτερο ουροποιητικό — Επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα

•Πυελονεφρίτιδα σε άνδρες, ηλικία > 50, κύηση, ΣΔ, αποφρακτική ουροπάθεια/παλινδρόμηση ή άλλη επιπλέκουσα κατάσταση

— 1000 mg × 1 IM/24h — άμεση 1η δόση · Μέχρι έλευση καλλιέργειας — αποκλιμάκωση σε PO
+ + + + + — Δοσολογία & διάρκεια κατά τον θεράποντα βάσει της διάγνωσης · Εξατομικευμένα

Πάντα ερώτηση για πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακού — επιλογή άλλης κατηγορίας. Εξαιρούνται όσα κατά SPC ενδείκνυνται μόνο σε ανεπίπλεκτες λοιμώξεις ανώτερου.

ΒΗΜΑ ΕΙΔ

Ειδικές περιπτώσεις

•Χημειοπροφύλαξη, ασυμπτωματική βακτηριουρία κύησης, άνδρες με υποτροπιάζουσα λοίμωξη

+ + — Fosfomycin 3 g/10 ημέρες · Nitrofurantoin 50-100 mg × 1 · Cotrimoxazole 40/200 mg × 1 · 6 μήνες
+ — Nitrofurantoin 100 mg × 3 · 5-7 ημέρες
+ + — Ciprofloxacin 500 mg × 2 · Levofloxacin 500-750 mg × 1 · Cotrimoxazole 160/800 mg × 2 · 14 ημέρες (1ο επεισόδιο) — 28 ημέρες (υποτροπή)

ΒΗΜΑ Παραπομπή

Ενδείξεις άμεσης παραπομπής σε νοσοκομείο

•Σημεία σήψης ή αιμοδυναμικής αστάθειας

Υψηλός πυρετός (> 39 °C) με ταχύπνοια / υπόταση / σύγχυση — άμεση παραπομπή — Εφόσον υπάρχει δυνατότητα: ορός + εφάπαξ δόση αμινογλυκοσίδης πριν τη διακομιδή · —
Αιμοδυναμική αστάθεια, αφυδάτωση, ορθοστατική υπόταση, λιποθυμία, έμετοι με αδυναμία λήψης υγρών — παραπομπή για έλεγχο & πιθανή εισαγωγή — — · —

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Κοτριμοξαζόλη & κινολόνες ως 1η επιλογή — αντοχή E. coli στην Ελλάδα > 20% & > 10% αντίστοιχα.
⚠Κινολόνες σε ανεπίπλεκτες λοιμώξεις όπου υπάρχουν ασφαλέστερες επιλογές (black box warning EMA/FDA)· κινολόνες σε ηλικίες < 18 ετών.
⚠Αναζήτηση & θεραπεία ασυμπτωματικής βακτηριουρίας — εξαιρούνται παιδιά, έγκυοι και προγραμματισμένη ουρολογική επέμβαση.
⚠Θεραπεία ασυμπτωματικής βακτηριουρίας σε διαβητικές γυναίκες ή άτομα με μόνιμο ουροκαθετήρα.
⚠Επανάληψη της ίδιας κατηγορίας αντιβιοτικού με αυτή που λήφθηκε πρόσφατα.

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Επαρκής πρόσληψη υγρών.
●Επανεξέταση αν η κατάσταση επιδεινωθεί ή παραμείνει στάσιμη μετά 72 ώρες αγωγής — και οπωσδήποτε μετά την απάντηση της καλλιέργειας ούρων.
●Πλήρης κατανόηση των οδηγιών (δόσεις, ώρες, λήψη με/χωρίς φαγητό, πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες) — η συμμόρφωση είναι βασική για την επιτυχία.
●Κινολόνες: αποφυγή έκθεσης στον ήλιο και συγχορήγησης με ΜΣΑΦ, θεοφυλλίνη, αμιωδαρόνη, β-αποκλειστές.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

5 αναφορές

Gupta K, Hooton TM, Naber KG et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: 2010 update by IDSA/ESCMID. Clin Infect Dis 2011;52(5):e103-e120.
Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2018.
ΚΕΕΛΠΝΟ & Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων. Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία των λοιμώξεων. Αθήνα, 2015.
EMA. Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends new restrictions on use, 2018.
Θεραπευτικά Πρωτόκολλα Συνταγογράφησης — Υπουργείο Υγείας, Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Λοιμώξεων, Μάρτιος 2019.

Ομάδα Εργασίας:

· Φανουργιάκης Παναγιώτης (Συντονιστής), Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Δ/ντής ΕΣΥ ΓΝΑ Ευαγγελισμός
· Λιαπίκου Αδαμαντία, Επιμελήτρια Α' Πνευμονολογίας, ΝΝΘΑ Σωτηρία
· Πέππας Θεόδωρος, Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Δ/ντής ΓΝ Νίκαιας Πειραιά
· Σαμάρκος Μιχαήλ, Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Αν. Καθηγητής Ιατρικής ΕΚΠΑ — ΓΝΑ Λαϊκό