INOMAX

Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Άλλα προϊόντα του αναπνευστικού συστήματος- Κωδικός ATC R07 AX01.

Το μονοξείδιο του αζώτου είναι μία ένωση που παράγεται από πολλά κύτταρα του οργανισμού. Χαλαρώνει το λείο μυ των αγγείων, συνδεόμενο με το τμήμα αίμης της κυτοσολικής γουανιλικής κυκλάσης, που ενεργοποιεί τη γουανιλική κυκλάση και αυξάνει τα ενδοκυτταρικά επίπεδα της 3,5-μονοφωσφορικής κυκλικής γουανοσίνης, η οποία δημιουργεί αγγειοδιάταση. Όταν εισπνέεται, το μονοξείδιο του αζώτου προκαλεί εκλεκτική πνευμονική αγγειοδιάταση. Το Μονοξείδιο του αζώτου (NO) φαίνεται να αυξάνει τη μερική πίεση του αρτηριακού οξυγόνου (PaO2), δημιουργώντας διάταση των πνευμονικών αγγείων σε καλύτερα αεριζόμενες περιοχές του πνεύμονα, ανακατανέμοντας τη ροή του αίματος διαμέσου των πνευμόνων από τις περιοχές του πνεύμονα που παρουσιάζουν χαμηλούς λόγους αερισμού/αιμάτωσης (V/Q) προς τις περιοχές που εμφανίζουν φυσιολογικούς λόγους.

Η επίμονη πνευμονική υπέρταση του νεογνού (PPHN) προκύπτει ως πρωτογενής ασθένεια ή ως δευτεροπαθής κατάσταση άλλων ασθενειών όπως είναι το σύνδρομο αναρρόφησης μηκωνίου (MAS), η πνευμονία, η σηψαιμία, η νόσος της υαλοειδούς μεμβράνης, συγγενής διαφραγματοκήλη (CDH) και η πνευμονική υποπλασία. Στις καταστάσεις αυτές, η πνευμονική αγγειακή αντίσταση (PVR) είναι υψηλή και οδηγεί σε υποξαιμία, δευτεροπαθή της διαφυγής του αίματος από αριστερά προς τα δεξιά, διαμέσου του προδήλου αρτηριακού πόρου και του ωοειδούς τρήματος. Στα νεογνά που πάσχουν από PPHN, το Μονοξείδιο του αζώτου (NO) βελτιώνει την οξυγόνωση (όπως καταδεικνύεται από τις σημαντικές αυξήσεις στο PaO2).

Η αποτελεσματικότητα του Μονοξείδιο του αζώτου (NO) έχει ερευνηθεί σε νεογνά τελειόμηνης και σχεδόν τελειόμηνης κύησης με υποξική αναπνευστική ανεπάρκεια ως αποτέλεσμα διαφόρων αιτιολογιών.

Στη δοκιμή NINOS, 235 νεογνά με υποξική αναπνευστική ανεπάρκεια τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν 100% O2 με (n=114) ή δίχως (n=121) μονοξείδιο του αζώτου, τα περισσότερα με μια αρχική συγκέντρωση 20 ppm και στα πλαίσια μιας προσπάθειας ελάττωσης των δόσεων το δυνατόν περισσότερο με μέση διάρκεια έκθεσης τις 40 ώρες. Στόχος αυτής της διπλής-τυφλής, τυχαιοποιημένης, ελεγχόμενης με placebo, δοκιμής ήταν να καθορίσει αν το εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου θα μείωνε τα περιστατικά θανάτου ή/και την έναρξη εξωσωματικής οξυγόνωσης μεμβράνης (ECMO). Τα νεογνά με μικρότερη από πλήρη ανταπόκριση στα 20 ppm αξιολογήθηκαν για απόκριση στα 80 ppm μονοξειδίου του αζώτου ή αερίου ελέγχου. Τα περιστατικά θανάτου ή/και έναρξης ECMO (το προοπτικά ορισμένο αρχικό τελικό σημείο), συνδυαστικά, κατέδειξαν ένα σημαντικό πλεονέκτημα για την ομάδα στην οποία χορηγήθηκε το μονοξείδιο του αζώτου ((46% έναντι 64%, p=0,006). Τα δεδομένα υποδεικνύουν έλλειψη πρόσθετου οφέλους για την υψηλότερη δόση μονοξειδίου του αζώτου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σημειώθηκαν ήταν παρόμοιας συχνότητας και για τις δύο ομάδες. Τα αποτελέσματα εξετάσεων παρακολούθησης σε ηλικία 18-24 μηνών, αναφορικά με τις νοητικές, κινητικές, ακοολογικές, και νευρολογικές αξιολογήσεις, ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων.

Στη δοκιμή CINRGI, 186 νεογνά τελειόμηνης και σχεδόν τελειόμηνης κύησης με υποξική αναπνευστική ανεπάρκεια και άνευ πνευμονικής υποπλασίας τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε Μονοξείδιο του αζώτου (NO) (n=97) είτε αέριο άζωτο (placebo, n=89) με αρχική συγκέντρωση 20 ppm, ελάττωση στα 5 ppm εντός 4-24 ωρών και μέση διάρκεια έκθεσης τις 44 ώρες. Το προοπτικά ορισμένο αρχικό τελικό σημείο ήταν η λήψη ECMO. Ο αριθμός των νεογνών της ομάδας του Μονοξείδιο του αζώτου (NO) που χρειάστηκαν ECMO ήταν σημαντικά μικρότερος σε σχέση με τον αντίστοιχο της ομάδας ελέγχου (31% έναντι 57%, p<0,001). Η ομάδα του Μονοξείδιο του αζώτου (NO) σημείωσε σημαντικά βελτιωμένη οξυγόνωση σύμφωνα με τις μετρήσεις PaO2, OI, και κυψελιδικής-αρτηριακής κλίσης (p<0,001 για όλες τις παραμέτρους). Από τους 97 ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε το Μονοξείδιο του αζώτου (NO), 2 (2%) αποσύρθηκαν από τη μελέτη του φαρμάκου λόγω των επιπέδων μεταιμοσφαιρίνης >4%. Η συχνότητα και ο αριθμός των ανεπιθύμητων ενεργειών που σημειώθηκαν ήταν παρόμοια και για τις δύο ομάδες.

Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στην καρδιά, παρατηρείται συχνά αύξηση της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης λόγω πνευμονικής αγγειοσύσπασης. Το εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου έχει αποδειχθεί ότι μειώνει εκλεκτικά την πνευμονική αγγειακή αντίσταση και την αυξημένη πνευμονική αρτηριακή πίεση. Συνεπώς, μπορεί να αυξηθεί το κλάσμα εξώθησης της δεξιάς κοιλίας. Οι επιδράσεις αυτές οδηγούν, με τη σειρά τους, σε βελτίωση της αιματικής κυκλοφορίας και της οξυγόνωσης στην πνευμονική κυκλοφορία.

Στη δοκιμή INOT27, 795 πρόωρα βρέφη (ηλικία κύησης <29 εβδομάδες) με υποξική αναπνευστική ανεπάρκεια τυχαιοποιήθηκαν, ώστε να λάβουν είτε Μονοξείδιο του αζώτου (NO) (n=395) σε δόσεις 5 ppm είτε άζωτο (εικονικό φάρμακο n=400). Η θεραπεία ξεκίνησε εντός των πρώτων 24 ωρών της ζωής τους και είχε διάρκεια τουλάχιστον 7 ημέρες, με έως 21 ημέρες το μέγιστο. Η κύρια έκβαση των συνδυασμένων τελικών σημείων αποτελεσματικότητας για θάνατο ή BPD σε ηλικία κύησης 36 εβδομάδων δεν ήταν σημαντικά διαφορετική μεταξύ των ομάδων, ακόμη και με προσαρμογή για την ηλικία κύησης ως συμμεταβλητή (p = 0,40) ή το βάρος γέννησης ως συμμεταβλητή (p = 0,41). Ο συνολικός αριθμός περιστατικών εμφάνισης ενδοκοιλιακής αιμορραγίας ήταν 114 (28,9%) στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με το iNO σε σύγκριση με 91 (22,9%) στα νεογνά ελέγχου. Ο συνολικός αριθμός θανάτων κατά την εβδομάδα 36 ήταν ελαφρώς υψηλότερος στην ομάδα iNO, 53/395 (13,4%), σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου 42/397 (10,6%). Η δοκιμή INOT25, στην οποία μελετήθηκαν οι επιδράσεις του iNO σε υποξικά πρόωρα νεογνά, δεν κατέδειξε βελτίωση στα ζώντα νεογνά χωρίς BPD. Ωστόσο, δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης IVH ή θανάτου στην παρούσα μελέτη. Στη μελέτη BALLR1, στην οποία επίσης αξιολογήθηκαν οι επιδράσεις του iNO σε πρόωρα νεογνά, αλλά η θεραπεία με iNO ξεκίνησε στις 7 ημέρες και με δόση 20 ppm, διαπιστώθηκε σημαντική αύξηση στα ζώντα νεογνά χωρίς BPD κατά την εβδομάδα κύησης 36, 121 (45% έναντι 95 (35,4%) p<0,028. Δεν παρατηρήθηκαν ενδείξεις αύξησης των ανεπιθύμητων ενεργειών στην παρούσα μελέτη.

Το μονοξείδιο του αζώτου αντιδρά χημικά με το οξυγόνο και σχηματίζει διοξείδιο του αζώτου. Το μονοξείδιο του αζώτου διαθέτει ένα ασύζευκτο ηλεκτρόνιο, το οποίο καθιστά το μόριό του δραστικό. Στον βιολογικό ιστό, το μονοξείδιο του αζώτου ενδέχεται να σχηματίσει υπεροξυνιτρώδη με υπεροξείδιο (O2-), μία ασταθή ένωση η οποία ενδέχεται να δημιουργήσει ζημιές στον ιστό μέσω περαιτέρω αντιδράσεων οξειδαναγωγής. Επιπλέον, το μονοξείδιο του αζώτου παρουσιάζει συγγένεια με τις μεταλλοπρωτεΐνες και ενδέχεται επίσης να αντιδράσει με τις ομάδες των σωματοτροπινών, σχηματίζοντας παράγωγα αλάτων του μονοξειδίου που σχηματίζουν πρωτεΐνες. Η κλινική σημασία της χημικής δραστικότητας του μονοξειδίου του αζώτου στον ιστό είναι άγνωστη. Μελέτες έχουν καταδείξει ότι το μονοξείδιο του αζώτου παρουσιάζει πνευμονικές φαρμακοδυναμικές επιδράσεις στις συγκεντρώσεις εντός του αεραγωγού μέχρι 1 ppm.

Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων έχει παραιτηθεί της υποχρέωσης να υποβάλει τα αποτελέσματα των μελετών με το Μονοξείδιο του αζώτου (NO) σε όλες τις υποομάδες του παιδιατρικού πληθυσμού στην επίμονη πνευμονική υπέρταση και άλλη πνευμονική καρδιοπάθεια (βλ. Δοσολογία) για πληροφορίες σχετικά με την παιδιατρική χρήση.

Φαρμακοκινητικές ιδιότητες

Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες του μονοξειδίου του αζώτου έχουν μελετηθεί σε ενήλικους. Το μονοξείδιο του αζώτου απορροφάται από τον οργανισμό μετά από την εισπνοή. Το μεγαλύτερο μέρος του διασχίζει το πνευμονικό τριχοειδές στρώμα, όπου ενώνεται με την αιμοσφαιρίνη η οποία είναι κορεσμένη σε οξυγόνο κατά 60% έως 100%. Σε αυτό το επίπεδο κορεσμού σε οξυγόνο, το μονοξείδιο του αζώτου ενώνεται κυρίως με την οξυγοναιμοσφαιρίνη και παράγει μεταιμοσφαιρίνη και νιτρικά. Σε χαμηλά επίπεδα κορεσμού σε οξυγόνο, το μονοξείδιο του αζώτου μπορεί να ενωθεί με τη διοξυαιμοσφαιρίνη για να δημιουργήσει ένα μεταβατικό παράγωγο, την αζωτοσυλαιμοσφαιρίνη, η οποία, με την έκθεση σε οξυγόνο, μετατρέπεται σε οξείδια του αζώτου και μεταιμοσφαιρίνη. Στο εσωτερικό του πνευμονικού συστήματος, το μονοξείδιο του αζώτου μπορεί να ενωθεί με το οξυγόνο και να παράγει διοξείδιο του αζώτου και νιτρώδη, αντίστοιχα, τα οποία αντιδρούν με την οξυαιμοσφαιρίνη για να παράγουν μεταιμοσφαιρίνη και νιτρικά. Έτσι, τα τελικά προϊόντα του μονοξειδίου του αζώτου που εισέρχονται στη συστημική κυκλοφορία είναι κυρίως η μεταιμοσφαιρίνη και τα νιτρικά.

Η κατάσταση της μεταιμοσφαιρίνης έχει διερευνηθεί σε συνάρτηση με το χρόνο και τη συγκέντρωση έκθεσης του μονοξειδίου του αζώτου σε νεογνά με αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι συγκεντρώσεις της μεταιμοσφαιρίνης αυξάνονται κατά τη διάρκεια των πρώτων 8 ωρών έκθεσης σε μονοξείδιο του αζώτου. Τα μέσα επίπεδα μεταιμοσφαιρίνης παρέμειναν κάτω από το 1% στην ομάδα που έλαβε placebo, καθώς και στις ομάδες που έλαβαν 5 ppm και 20 ppm Μονοξείδιο του αζώτου (NO), αλλά έφθασαν περίπου το 5% στην ομάδα που έλαβε 80 ppm Μονοξείδιο του αζώτου (NO). Επίπεδα μεταιμοσφαιρίνης > 7% επιτεύχθηκαν μόνον σε ασθενείς που έλαβαν 80 ppm, οι οποίοι αποτελούσαν το 35% της ομάδας. Ο μέσος χρόνος που χρειάζεται για την επίτευξη της μέγιστης τιμής της μεταιμοσφαιρίνης ήταν 10 ± 9 (SD) ώρες (διάμεση, 8 ώρες) σε αυτούς τους 13 ασθενείς, αλλά μόνον ένας ασθενής δεν υπερέβη το 7% έως τις 40 ώρες.

Τα νιτρικά έχουν αναγνωριστεί ως ο κυριότερος μεταβολίτης του μονοξειδίου του αζώτου στα ούρα, ο οποίος αντιπροσωπεύει το > 70% της δόσης του μονοξειδίου του αζώτου που εισπνεύσθηκε. Τα νιτρικά καθαίρονται από το πλάσμα μέσω του νεφρού, σε ρυθμούς που προσεγγίζουν το ρυθμό της σπειραματικής διήθησης.

Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Άλλα προϊόντα του αναπνευστικού συστήματος- Κωδικός ATC R07 AX01. Το μονοξείδιο του αζώτου είναι μία ένωση που παράγεται από πολλά κύτταρα του οργανισμού. Χαλαρώνει το λείο μυ των αγγείων,…

Φαρμακοκινητικές ιδιότητες Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες του μονοξειδίου του αζώτου έχουν μελετηθεί σε ενήλικους. Το μονοξείδιο του αζώτου απορροφάται από τον οργανισμό μετά από την εισπνοή. Το μεγαλύτερο μέρος του διασχίζει το πνευμονικό τριχοειδές…