Οξεία Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα

1. ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Κεφ. 1–2 του πρωτοκόλλου

Ορισμός

Οξεία φαρυγγοαμυγδαλίτιδα είναι η φλεγμονή του φάρυγγα που εκδηλώνεται με φαρυγγαλγία και πυρετό. Οφείλεται σε ιούς (κυρίως αδενοϊούς) σε ποσοστό > 80%, ενώ το κύριο βακτηριακό αίτιο είναι ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α (GAS) που ευθύνεται για < 15% των περιπτώσεων.

Πεδίο εφαρμογής

Εξωτερικοί ασθενείς (όχι νοσηλευόμενοι)

Ηλικία

> 16 ετών

3. ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Το ΘΠΣ ενεργοποιείται όταν καταχωρηθούν αυτοί οι κωδικοί

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

J02 Οξεία φαρυγγίτιδα J02.0 Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα J02.9 Οξεία φαρυγγίτιδα, μη καθορισμένη J03 Οξεία αμυγδαλίτιδα J03.0 Στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα J03.9 Οξεία αμυγδαλίτιδα, μη καθορισμένη

✕ Κωδικοί που ΕΞΑΙΡΟΥΝ από το πρωτόκολλο

J31 Χρόνια ρινίτιδα, ρινοφαρυγγίτιδα και φαρυγγίτιδα J31.1 Χρόνια ρινοφαρυγγίτιδα J31.2 Χρόνια φαρυγγίτιδα J36 Περιαμυγδαλικό απόστημα A54.5 Γονοκοκκική φαρυγγίτιδα A69.1 Άλλες λοιμώξεις του Vincent B00.2 Ερπητική ουλοστοματίτιδα και φαρυγγοαμυγδαλίτιδα B08.5 Ερπητική φυσαλλιδώδης φαρυγγίτιδα (Herpangina) B08.8 Άλλες ιογενείς λοιμώξεις με προσβολή δέρματος και βλεννογόνων

6. ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑ

Κριτήρια άμεσης παραπομπής σε νοσοκομείο

Σημεία/συμπτώματα που υπερβαίνουν το πεδίο του ΘΠΣ

⚠ Υψηλός πυρετός (Θ > 40°C)
⚠ Αδυναμία κατάποσης λόγω διόγκωσης αμυγδαλών
⚠ Αφυδάτωση
⚠ Πιθανό περιαμυγδαλικό απόστημα
⚠ Πιθανή σηπτική θρομβοφλεβίτιδα σφαγίτιδας φλέβας (σύνδρομο Lemierre)

Κλινική κρίση: Σε υψηλό πυρετό > 40°C, αδυναμία κατάποσης, αφυδάτωση, υποψία περιαμυγδαλικού αποστήματος ή συνδρόμου Lemierre — παραπομπή σε νοσοκομείο ανεξαρτήτως score.

7. ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Κλινική Διάγνωση

Συμπτώματα και διαγνωστικά νύγματα

Συνήθη συμπτώματα

Φαρυγγαλγία
Ερυθρότητα φάρυγγα
Διόγκωση αμυγδαλών
Εξίδρωμα ή βύσματα στις αμυγδαλές
Διόγκωση πρόσθιων τραχηλικών λεμφαδένων
Πυρετός

Νύγματα ιογενούς αιτιολογίας

Ρινική καταρροή
Βήχας

Κανένα μεμονωμένο κλινικό σημείο δεν έχει αρκετά υψηλή διαγνωστική αξία (LR) για να θέσει τη διάγνωση στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας. Η διάγνωση τίθεται με συνδυασμό κλινικών σημείων και της τροποποιημένης βαθμολογίας Centor.

8. ΕΛΕΓΧΟΣ

Παρακλινικός Έλεγχος

Strep-test, καλλιέργεια, ASTO

Strep-test

Ενδείκνυται σε ασθενείς με τροποποιημένη βαθμολογία Centor 2 ή 3.

Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος

Γενικά δεν συνιστάται. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ειδικές περιπτώσεις. Δεν χρειάζεται επανάληψη μετά τη θεραπεία εκτός αν ο ασθενής παραμένει συμπτωματικός ή έχει ιστορικό ρευματικού πυρετού.

Αντιστρεπτολυσίνη-Ο (ASTO)

Δεν ενδείκνυται για τη διάγνωση οξείας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας — αυξάνεται 1 εβδομάδα έως 1 μήνα μετά τη λοίμωξη. Χρησιμεύει κυρίως για αξιολόγηση μεταστρεπτοκοκκικών επιπλοκών (ρευματικός πυρετός, σπειραματονεφρίτιδα).

4. CENTOR

Τροποποιημένη Βαθμολογία Centor

Πιθανότητα στρεπτοκοκκικής λοίμωξης (GAS) — εισαγωγή στο ΘΠΣ

Τροποποιημένη Βαθμολογία Centor — Κριτήρια

T	Διόγκωση ή εξίδρωμα αμυγδαλών	1 βαθ.
L	Ευαίσθητοι, διογκωμένοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες	1 βαθ.
C	Απουσία βήχα	1 βαθ.
F	Θερμοκρασία > 38°C	1 βαθ.

Συντελεστής Ηλικίας

Ηλικία 3–14 ετών	+1
Ηλικία 15–45 ετών	+0
Ηλικία > 45 ετών	-1

Αντιμετώπιση κατά Score

Score	Πιθανότητα	Αντιμετώπιση
≤ 0	Πολύ χαμηλή πιθανότητα GAS	Όχι έλεγχος, όχι αντιβιοτικά
1	Χαμηλή πιθανότητα	Όχι έλεγχος (πιθανόν Strep-test κατά κρίση)
2	Μέτρια πιθανότητα	Strep-test → αν θετικό, θεραπεία
3	Μέτρια-υψηλή πιθανότητα	Strep-test → αν θετικό, θεραπεία
≥ 4	Υψηλή πιθανότητα	Θεραπεία (με ή χωρίς Strep-test)

Εισαγωγή στο ΘΠΣ: Centor ≥ 2. Score < 2 → ιογενής λοίμωξη, χωρίς αντιβιοτικά.

→ Για διαδραστικό υπολογισμό Centor και επιλογή αγωγής, χρησιμοποιήστε το διαδραστικό εργαλείο.

9. ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Κριτήρια Επιλογής Αντιμικροβιακής Αγωγής

Παράγοντες που καθορίζουν το ΒΗΜΑ θεραπείας

Πριν επιλέξετε αντιβιοτικό, ελέγξτε για τους παρακάτω παράγοντες:

Αλλεργίες

→ Β1B Σοβαρή αλλεργία (αναφυλαξία/οίδημα λάρυγγος/βρογχόσπασμος/shock) ή δυσανεξία στα β-λακταμικά

Ιστορικό / Φορεία

→ Β2 Χρόνιος φορέας GAS με ένδειξη εκκρίζωσης (επιδημία στρεπτοκόκκου, ρευματικός πυρετός, σπειραματονεφρίτιδα, διεισδυτικές λοιμώξεις)
→ Β2 Πολλαπλά υποτροπιάζοντα συμπτωματικά επεισόδια φαρυγγοαμυγδαλίτιδας τους τελευταίους 3 μήνες

10. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

Όλες οι περιπτώσεις του πρωτοκόλλου με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ 1A

1ο ΒΗΜΑ — Στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα (χωρίς αλλεργία β-λακταμικών)

• Centor ≥ 2 (πιθανή ή επιβεβαιωμένη GAS)
• ΧΩΡΙΣ σοβαρή αλλεργία/δυσανεξία β-λακταμικών
• ΧΩΡΙΣ υποτροπές ή ένδειξη εκκρίζωσης

— 1.500.000 IU × 2/ημέρα · 10 ημέρες
— 500 mg × 2–3/ημέρα · 10 ημέρες
— 1.200.000 IU εφάπαξ ενδομυϊκά · Εφάπαξ

ΒΗΜΑ 1B

1ο ΒΗΜΑ — Με σοβαρή αλλεργία/δυσανεξία στα β-λακταμικά

• Centor ≥ 2 (πιθανή ή επιβεβαιωμένη GAS)
• Σοβαρή αλλεργία ή δυσανεξία στα β-λακταμικά

— 500 mg × 2/ημέρα · 10 ημέρες
— 500 mg × 1/ημέρα · 5 ημέρες
— 1000 mg εφάπαξ/ημέρα · 3 ημέρες
— 150 mg × 2 ή 300 mg × 1/ημέρα · 10 ημέρες
— 300 mg × 3/ημέρα · 10 ημέρες

ΒΗΜΑ 2

2ο ΒΗΜΑ — Υποτροπιάζοντα επεισόδια ή χρόνιος φορέας με ένδειξη εκκρίζωσης

• Πολλαπλά υποτροπιάζοντα συμπτωματικά επεισόδια
• Ή χρόνιος φορέας GAS με ένδειξη θεραπείας εκκρίζωσης

— 1 g × 2/ημέρα · 10 ημέρες
— 300 mg × 3/ημέρα · 10 ημέρες
+ — Pen V 1.500.000 IU × 2 + Rifampin 600 mg × 1 (ημέρες 6–10) · 10 ημέρες

Συνδυαστική θεραπεία — η ριφαμπικίνη χορηγείται τις τελευταίες 5 ημέρες

11. ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

Strep-test και επανεξέταση

● Αν ο ιατρός επιλέξει Strep-test και αυτό είναι αρνητικό, ο ασθενής πρέπει να διακόψει την αγωγή.
● Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ώστε να επανεξετάζονται αν η κατάστασή τους επιδεινωθεί ή μένει στάσιμη μετά από 72 ώρες αγωγής.

12. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

4 αναφορές

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία της φαρυγγοαμυγδαλίτιδας σε ενήλικες. Εις «Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων». Κεφάλαιο 4, Σελ 1–8. ΚΕΕΛΠΝΟ. Αθήνα 2015.
Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας. Οξεία Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα. Εις «Οι λοιμώξεις στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη και η θεραπεία τους», Σελ 6–9. ΕΟΦ, Αθήνα 2014.
Management of sore throat and indications for tonsillectomy. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Guideline 117, April 2010.
Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86–e102.

Ομάδα Εργασίας:

· Φανουργιάκης Παναγιώτης (Συντονιστής), Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, ΓΝΑ Ευαγγελισμός
· Λιαπίκου Αδαμαντία, Πνευμονολόγος, ΝΝΘΑ Σωτηρία
· Πέππας Θεόδωρος, Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, ΓΝ Νίκαιας — Πρόεδρος ΕΕΕΛ
· Σαμάρκος Μιχαήλ, Παθολόγος, ΓΝΑ Λαϊκό