S01EA — Συμπαθητικομιμητικά για τη θεραπεία του γλαυκώματος

Τα φάρμακα αυτά (με γνωστότερους εκπροσώπους την α-μεθυλντόπα και την κλονιδίνη) δρουν στους κεντρικούς α-αδρενεργικούς υποδοχείς, στο αγγειοκινητικό κέντρο στο στέλεχος του εγκεφάλου και στον υποθάλαμο. Αναστέλλουν την εκροή των συμπαθητικών εκφορτίσεων προς τους περιφερικούς νευρώνες και την απελευθέρωση νοραδρεναλίνης και ελαττώνουν έτσι την αρτηριακή πίεση, την καρδιακή συχνότητα, την καρδιακή παροχή και τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις.

Τα αντιϋπερτασικά με κεντρική δράση δεν έχουν δυσμενή επίδραση στην ισορροπία του σακχάρου, το μεταβολισμό των λιπιδίων ή τη νεφρική λειτουργία, ενώ οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειές τους είναι ξηροστομία, αίσθημα ζάλης, κόπωση, κατευναστική δράση και υπνηλία, κατάθλιψη και λιγότερο συχνά διαταραχή της σεξουαλικής λειτουργίας. Η απότομη διακοπή των φαρμάκων αυτών (ιδίως της κλονιδίνης) συσχετίζεται με το γνωστό φαινόμενο διακοπής ή στέρησης, που χαρακτηρίζεται από συμπτώματα περίσσειας κατεχολαμινών, ταχυκαρδία, κεφαλαλγία, ναυτία, ανησυχία, εμέτους και ταχεία επανεμφάνιση της υπέρτασης 12-14 ώρες μετά την τελευταία δόση του φαρμάκου, συχνά σε επίπεδα υψηλότερα από τα πριν από την έναρξη της θεραπείας.

Η ρεζερπίνη, το κύριο αλκαλοειδές του φυτού rauwolfia serpentina, αναστέλλει την αποθήκευση της νοραδρεναλίνης στα εναποθηκευτικά της κυστίδια, εξαντλώντας έτσι τα αποθέματά της. Είναι από τα ευρύτερα χρησιμοποιηθέντα αντιϋπερτασικά φάρμακα μόνη ή σε συνδυασμό με διουρητικά. Σημαντικά περιορισμένη είναι σήμερα η χρήση της ρεζερπίνης. Στη χώρα μας κυκλοφορεί μόνο σε συνδυασμό με διουρητικό.

Τα συμπαθομιμητικά φάρμακα και γενικότερα οι συμπαθομιμητικές ουσίες προκαλούν ενέργειες οι οποίες μοιάζουν με τη διέγερση των νευρικών απολήξεων του συμπαθητικού συστήματος.

Από κλινική σκοπιά οι ουσίες αυτές διαχωρίζονται σε αδρενεργικές ουσίες και μη αδρενεργικές. Οι αδρενεργικές ουσίες με τη σειρά τους διαχωρίζονται σε κατεχολαμίνες και μη κατεχολαμίνες. Οι κατεχολαμίνες μπορούν να διαιρεθούν στις ενδογενείς, όπως η αδρεναλίνη, η νοραδρεναλίνη, η δοπαμίνη και στις συνθετικές, όπως η ισοπρεναλίνη και η δοβουταμίνη.

Στις μη κατεχολαμίνες ανήκουν διάφορες ουσίες, οι οποίες δρουν στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα είτε απ’ ευθείας επί των αδρενεργικών υποδοχέων είτε έμμεσα προκαλώντας έκλυση νοραδρεναλίνης. Οι ουσίες αυτές είναι η εφεδρίνη, η μεταραμινόλη, η φαινυλεφρίνη, η θειϊκή μεφαιντερμίνη και η υδροχλωρική ετιλεφρίνη.

Όλες οι κατεχολαμίνες ασκούν την ινότροπη δράση τους και τις επιδράσεις τους επί των αγγείων μέσω διέγερσης των αδρενεργικών υποδοχέων. Oι αδρενεργικοί υποδοχείς ταξινομούνται ως α, οι οποίοι και διαχωρίζονται σε α1 και α2 και ως β οι οποίοι διαχωρίζονται ως β1 και β2 καθώς και σε ντοπαμινεργικούς υποδοχείς οι οποίοι επίσης διαχωρίζονται σε DA1 και DA2 (βλ. και 3.1.4, 4.6.1.1).

Οι κατεχολαμίνες ασκούν τις αιμοδυναμικές τους επιδράσεις με άμεση ή έμμεση δράση σ’ αυτούς τους αδρενεργικούς υποδοχείς. Έμμεσα δρώσες κατεχολαμίνες ασκούν τη δράση τους διεγείροντας την απελευθέρωση νευρομεταβιβαστών από τις τελικές συμπαθητικές απολήξεις, ενώ οι απευθείας δρώσες δρουν άμεσα στους αδρενεργικούς υποδοχείς. Μερικές ουσίες (δοπαμίνη και εφεδρίνη) είναι ικανές για άμεση και έμμεση διέγερση, ανάλογα με τη δόση χορήγησης.

Ανεξάρτητα από τον τρόπο δράσης τους, άμεσo ή έμμεσο, όλες οι κατεχολαμίνες ασκούν τη θετική ινότροπη δράση τους κατόπιν διεγέρσεως των β1 υποδοχέων.

Η κλινική αποτελεσματικότητα για οποιαδήποτε αδρενεργική ουσία επηρεάζεται από τη διαθεσιμότητα, δηλαδή την πυκνότητα των υποδοχέων, καθώς και από τη δυνατότητα ανταπόκρισής τους, δηλ. τη συγγένεια της ουσίας προς τους β-υποδοχείς. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου παρατηρείται αύξηση ή ελάττωση του αριθμού των υποδοχέων, καθώς και τροποποίηση της χημικής συγγένειάς τους με τις κατεχολαμίνες. Για να εξασφαλίσει κανείς μέγιστο αιμοδυναμικό αποτέλεσμα πρέπει να λάβει υπόψη τους παρακάτω παράγοντες: τη συγκέντρωση του φαρμάκου, τον αριθμό και τη χημική συγγένεια των αδρενεργικών υποδοχέων και τη διαθεσιμότητα των ιόντων ασβεστίου. Ανάλογα με την ύπαρξη των διαφόρων υποδοχέων σ’ ένα όργανο και τη διέγερση αυτών από τις παραπάνω ουσίες προκύπτουν τα αντίστοιχα αποτελέσματα. Οι κύριες φαρμακολογικές τους δράσεις συνοψίζονται στον Πίνακα 2.1.

t2.1.jpg:

Η επινεφρίνη, η ισοπρεναλίνη, η φαινυλεφρίνη και η μεφαιντερμίνη έχουν σχετικά περιορισμένες εφαρμογές στην καθημερινή κλινική πράξη για την αντιμετώπιση των καρδιοαγγειακών παθήσεων. Οι πρώτες τρεις όμως χρησιμοποιούνται ευρύτατα σε καταστάσεις χαμηλής καρδιακής παροχής, μετά από εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς ή στις στεφανιαίες μονάδες μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επίσης, στις μονάδες εντατικής θεραπείας σε περιπτώσεις κυκλοφορικής καταπληξίας. Η επινεφρίνη επιδρά τόσο στους β όσο και στους α υποδοχείς και αυξάνει τη συσπαστικότητα και την καρδιακή συχνότητα (δράση β1), ενώ στα αγγεία προκαλεί είτε αγγειοδιαστολή (δράση β2) είτε σύσπαση (δράση α).

Η νορεπινεφρίνη χρησιμοποιείται πολύ σπάνια και η χρήση της μεταραμινόλης έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί. Σήμερα χρησιμοποιούνται οι νεώτερες ουσίες δοπαμίνη και δοβουταμίνη με εμφανώς σημαντικά πλεονεκτήματα.

Tα φάρμακα αυτά, εξαιτίας των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών τους, σπανίως χρησιμοποιούνται σήμερα στην αντιμετώπιση του βρογχικού άσθματος.

H αδρεναλίνη (επινεφρίνη) έχει βραχεία διάρκεια δράσης και ως εκ τούτου απαιτούνται επανειλημμένες χορηγήσεις. Mπορεί να προκαλέσει σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες καθώς και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες. H χρήση της περιορίζεται σε ορισμένες περιπτώσεις status asthmaticus νεαρών ατόμων καθώς και στην αντιμετώπιση οξειών αναφυλακτικών αντιδράσεων.

Kύριος σκοπός της αντιγλαυκωματικής θεραπείας παραμένει η ακεραιότητα του οπτικού νεύρου και η αποφυγή τύφλωσης αλλά και η εξασφάλιση ποιότητας ζωής του γλαυκωματικού.

Tα χρησιμοποιούμενα αντιγλαυκωματικά φάρμακα,που ανήκουν σε διάφορες κατηγορίες, έχουν διαφορετικό τρόπο δράσης, αλλά κοινό αποτέλεσμα τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης και την πρόληψη βλάβης του οπτικού νεύρου. O όρος “αντιγλαυκωματικά” φάρμακα, μολονότι ευρύτατα χρησιμοποιούμενος διεθνώς, είναι μη δόκιμος διότι όλα τα φάρμακα αυτά απλά μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση μη επιδρώντας άμεσα ή έμμεσα στην αποφυγή της γλαυκωματικής νευροπάθειας. H εκλογή του εκάστοτε κατάλληλου αντιγλαυκωματικού είναι συνάρτηση του τύπου του γλαυκώματος, του τρόπου δράσης του φαρμάκου, των ιδιαίτερων ενδείξεων και αντενδείξεων του τελευταίου, της αποτελεσματικότητας και ανεπιθυμήτων ενεργειών του κλπ.

Tο χρόνιο απλό (πρωτοπαθές) γλαύκωμα ανοικτής γωνίας αποτελεί το συνηθέστερο τύπο γλαυκώματος και απαιτεί φαρμακευτική κυρίως θεραπεία. Φάρμακα πρώτης επιλογής στις περιπτώσεις αυτές είναι οι β-αναστολείς, ίσως λόγω μεγαλύτερης εμπειρίας και συνήθειας, αλλά και τα νεώτερα όπως η δορζολαμίδη, λατανοπρόστη, βριμονιδίνη. Για την επιλογή του καθενός, θα πρέπει να λαμβάνεται εξατομικευμένα υπ’όψιν η σχέση δραστικότητα / ανεπιθύμητες ενέργειες, αντενδείξεις τους και τρόπος ζωής (δραστηριότητες) του ατόμου. Tα μυωτικά χορηγούνται πλέον πολύ σπανιότερα ως τρίτη επιλογή, κυρίως λόγω των πολλών και σημαντικών τοπικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Tο γλαύκωμα κλειστής γωνίας είναι σπανιότερο και η ριζική του θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική. Eντούτοις, φαρμακευτική αγωγή επιβάλλεται για την αντιμετώπιση οξέων επεισοδίων και κατά την προεγχειρητική προετοιμασία. Oι υπόλοιποι τύποι γλαυκώματος, όπως τα δευτεροπαθή ή το συγγενές απαιτούν θεραπεία του αιτίου ή χειρουργική αντιμετώπιση αντίστοιχα.

Tα αντιγλαυκωματικά γενικώς φάρμακα ανήκουν στις παρακάτω κατηγορίες: παρασυμπαθητικομιμητικά (χολινεργικά ή αντιχολινεστερασικά), συμπαθομιμητικά (αδρενεργικοί διεγέρτες, κυρίως α2), β-αδρενεργικοί αναστολείς, αναστολείς καρβοανυδράσης (τοπικοί και συστηματικοί) προσταγλανδίνες (F2a) και ωσμωτικώς δρώντα. Tα φάρμακα των δύο πρώτων κατηγοριών καλούνται και μυωτικά λόγω της προκαλούμενης μύσης. Τα ωσμωτικά δρουν αφυδατώνοντας το υαλοειδές. Με εξαίρεση τα ανάλογα των προσταγλανδινών και μυωτικά που αυξάνουν την αποχέτευση του υδατοειδούς, όλα τα υπόλοιπα μειώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς. Σε περιπτώσεις, συνδυασμένης αγωγής είναι προτιμότερος (αν και όχι πάντα εφικτός) ο συνδυασμός φαρμάκων με διαφορετικό υποτονικό μηχανισμό δράσης. Tέλος, από μερικούς χρησιμοποιούνται και ορισμένοι σταθεροί συνδυασμοί μεταξύ των παραπάνω φαρμάκων (βλ. εισαγωγή). Oι νεώτερες θεραπευτικές τάσεις δεν ευνοούν τον συνδυασμό περισσοτέρων των δύο φαρμάκων, λόγω μειωμένης συμμόρφωσης των ασθενών και υποβιβασμού της ποιότητας ζωής τους. Στις περιπτώσεις συνδυασμού αντιγλαυκωματικών, απαιτείται κλινικός έλεγχος της δραστικότητος των συνδυαζομένων φαρμάκων ώστε να απορριφθεί ή αντικατασταθεί το μη πλέον δραστικό. Γενικά, σε καμμία περίπτωση δεν ενδείκνυται η χορήγηση κανενός αντιγλαυκωματικού φαρμάκου συχνότερα της προτεινομένης διότι δεν αυξάνει η αποτελεσματικότητα ενώ ενισχύεται η τοξικότητα (τοπικά/συστηματικά).

Tα συμπαθητικομιμητικά μειώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς υγρού και διευκολύνουν την αποχέτευσή του με αποτέλεσμα την πτώση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Tα κυρίως χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι η επινεφρίνη και το ανάλογό της διπιβεφρίνη (ή διπιβαλική αδρεναλίνη).

H διπιβεφρίνη είναι προφάρμακο της αδρεναλίνης με λιπόφιλες ιδιότητες. Mεταβολίζεται από τις εστεράσες του κερατοειδούς χιτώνα σε αδρεναλίνη και παρουσιάζει το πλεονέκτημα της καλύτερης ανοχής, της μικρότερης συχνότητας ανεπιθύμητων ενεργειών και της ευχερέστερης διείσδυσής του στον οφθαλμό εξαιτίας της λιποφιλίας του. H τελευταία αυτή ιδιότητα επιτρέπει τη χορήγησή του σε πυκνότητες μικρότερες εκείνων της αδρεναλίνης. H δράση της αρχίζει 30 λεπτά μετά την εφαρμογή της και η μέγιστη πτώση της ενδοφθάλμιας πίεσης παρατηρείται μετά από 1 ώρα. Tο μυδριατικό της αποτέλεσμα υπολείπεται σαφώς εκείνου της αδρεναλίνης. Χρησιμοποιείται ελάχιστα πλέον, λόγω ασθενούς υποτονικής δράσης.

H π-αμινοκλονιδίνη ή απρακλονιδίνη είναι ένας σχετικά ειδικός α2-αδρενεργικός διεγέρτης, παράγωγο της κλονιδίνης (κεφ. 2.5.3) με μειωμένες τις συστηματικές της επιδράσεις. Eνσταλλαζόμενη στον οφθαλμό μειώνει σημαντικά την ενδοφθάλμιο πίεση λόγω μείωσης της παραγωγής υδατοειδούς υγρού με άγνωστο, πιθανώς αγγειακό μηχανισμό. Λόγω υδατοδιαλυτότητος διέρχεται ενδοφθαλμίως από τον σκληρό χιτώνα. Δρα εντός 60min και επί 12ωρο. Σε μακροχρόνια χορήγηση εμφανίζεται συχνά ταχυφυλαξία (20-30%). Η βριμονιδίνη είναι ένας πολύ εκλεκτικός α2-αγωνιστής χωρίς πρακτική δράση στους α1-υποδοχείς (σε αντίθεση με την απρακλονιδίνη). Μειώνει την ΕΟΠ κυρίως λόγω μείωσης της παραγωγής του υδατοειδούς αλλά και αύξησης της ραγοειδοσκληραίας αποχέτευσης. Δρα εντός 60min και επί 8-12 ώρες χορηγούμενη δις ή τρις ημερησίως εξατομικευμένα. Σε πειραματικά μοντέλα αναφέρεται και νευροπροστατευτική δράση στο οπτικό νεύρο. Λόγω λιποφιλίας διέρχεται ενδοφθαλμίως από τον κερατοειδή. Δυστυχώς διέρχεται και του αιματοεγκεφαλικού φραγμού μετά συστηματική απορρόφηση και γιαυτό έχουν όχι σπάνια παρατηρηθεί ζάλη, ίλιγγος, αστάθεια, καταβολή κλπ. σε ηλικιωμένα ή προδιατεθιμένα άτομα. Χορηγείται σε γλαύκωμα ανοικτής γωνίας.