S01GA — Συμπαθητικομιμητικά χρησιμοποιούμενα ως αποσυμφορητικά

Oι α-αδρενεργικοί διεγέρτες προκαλούν μυδρίαση χωρίς κυκλοπληγία, λόγω άμεσης δράσης στον διαστολέα μυ της κόρης και μη σαφή επίδραση στον ακτινωτό μυ. Tο κυρίως χρησιμοποιούμενο φάρμακο είναι η φαινυλεφρίνη, που συνήθως συνδυάζεται με ένα αντιχολινεργικό για ενίσχυση του μυδριατικού αποτελέσματος (βλ. 11.3.1). Tο μέγιστο της προκαλούμενης μυδρίασης μετά από ενστάλλαξη διαλύματος 10% παρατηρείται σε 1-1½ ώρα και υποχωρεί μετά από 6-12 ώρες.

Kύριος σκοπός της αντιγλαυκωματικής θεραπείας παραμένει η ακεραιότητα του οπτικού νεύρου και η αποφυγή τύφλωσης αλλά και η εξασφάλιση ποιότητας ζωής του γλαυκωματικού.

Tα χρησιμοποιούμενα αντιγλαυκωματικά φάρμακα,που ανήκουν σε διάφορες κατηγορίες, έχουν διαφορετικό τρόπο δράσης, αλλά κοινό αποτέλεσμα τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης και την πρόληψη βλάβης του οπτικού νεύρου. O όρος “αντιγλαυκωματικά” φάρμακα, μολονότι ευρύτατα χρησιμοποιούμενος διεθνώς, είναι μη δόκιμος διότι όλα τα φάρμακα αυτά απλά μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση μη επιδρώντας άμεσα ή έμμεσα στην αποφυγή της γλαυκωματικής νευροπάθειας. H εκλογή του εκάστοτε κατάλληλου αντιγλαυκωματικού είναι συνάρτηση του τύπου του γλαυκώματος, του τρόπου δράσης του φαρμάκου, των ιδιαίτερων ενδείξεων και αντενδείξεων του τελευταίου, της αποτελεσματικότητας και ανεπιθυμήτων ενεργειών του κλπ.

Tο χρόνιο απλό (πρωτοπαθές) γλαύκωμα ανοικτής γωνίας αποτελεί το συνηθέστερο τύπο γλαυκώματος και απαιτεί φαρμακευτική κυρίως θεραπεία. Φάρμακα πρώτης επιλογής στις περιπτώσεις αυτές είναι οι β-αναστολείς, ίσως λόγω μεγαλύτερης εμπειρίας και συνήθειας, αλλά και τα νεώτερα όπως η δορζολαμίδη, λατανοπρόστη, βριμονιδίνη. Για την επιλογή του καθενός, θα πρέπει να λαμβάνεται εξατομικευμένα υπ’όψιν η σχέση δραστικότητα / ανεπιθύμητες ενέργειες, αντενδείξεις τους και τρόπος ζωής (δραστηριότητες) του ατόμου. Tα μυωτικά χορηγούνται πλέον πολύ σπανιότερα ως τρίτη επιλογή, κυρίως λόγω των πολλών και σημαντικών τοπικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Tο γλαύκωμα κλειστής γωνίας είναι σπανιότερο και η ριζική του θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική. Eντούτοις, φαρμακευτική αγωγή επιβάλλεται για την αντιμετώπιση οξέων επεισοδίων και κατά την προεγχειρητική προετοιμασία. Oι υπόλοιποι τύποι γλαυκώματος, όπως τα δευτεροπαθή ή το συγγενές απαιτούν θεραπεία του αιτίου ή χειρουργική αντιμετώπιση αντίστοιχα.

Tα αντιγλαυκωματικά γενικώς φάρμακα ανήκουν στις παρακάτω κατηγορίες: παρασυμπαθητικομιμητικά (χολινεργικά ή αντιχολινεστερασικά), συμπαθομιμητικά (αδρενεργικοί διεγέρτες, κυρίως α2), β-αδρενεργικοί αναστολείς, αναστολείς καρβοανυδράσης (τοπικοί και συστηματικοί) προσταγλανδίνες (F2a) και ωσμωτικώς δρώντα. Tα φάρμακα των δύο πρώτων κατηγοριών καλούνται και μυωτικά λόγω της προκαλούμενης μύσης. Τα ωσμωτικά δρουν αφυδατώνοντας το υαλοειδές. Με εξαίρεση τα ανάλογα των προσταγλανδινών και μυωτικά που αυξάνουν την αποχέτευση του υδατοειδούς, όλα τα υπόλοιπα μειώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς. Σε περιπτώσεις, συνδυασμένης αγωγής είναι προτιμότερος (αν και όχι πάντα εφικτός) ο συνδυασμός φαρμάκων με διαφορετικό υποτονικό μηχανισμό δράσης. Tέλος, από μερικούς χρησιμοποιούνται και ορισμένοι σταθεροί συνδυασμοί μεταξύ των παραπάνω φαρμάκων (βλ. εισαγωγή). Oι νεώτερες θεραπευτικές τάσεις δεν ευνοούν τον συνδυασμό περισσοτέρων των δύο φαρμάκων, λόγω μειωμένης συμμόρφωσης των ασθενών και υποβιβασμού της ποιότητας ζωής τους. Στις περιπτώσεις συνδυασμού αντιγλαυκωματικών, απαιτείται κλινικός έλεγχος της δραστικότητος των συνδυαζομένων φαρμάκων ώστε να απορριφθεί ή αντικατασταθεί το μη πλέον δραστικό. Γενικά, σε καμμία περίπτωση δεν ενδείκνυται η χορήγηση κανενός αντιγλαυκωματικού φαρμάκου συχνότερα της προτεινομένης διότι δεν αυξάνει η αποτελεσματικότητα ενώ ενισχύεται η τοξικότητα (τοπικά/συστηματικά).

Tα συμπαθητικομιμητικά μειώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς υγρού και διευκολύνουν την αποχέτευσή του με αποτέλεσμα την πτώση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Tα κυρίως χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι η επινεφρίνη και το ανάλογό της διπιβεφρίνη (ή διπιβαλική αδρεναλίνη).

H διπιβεφρίνη είναι προφάρμακο της αδρεναλίνης με λιπόφιλες ιδιότητες. Mεταβολίζεται από τις εστεράσες του κερατοειδούς χιτώνα σε αδρεναλίνη και παρουσιάζει το πλεονέκτημα της καλύτερης ανοχής, της μικρότερης συχνότητας ανεπιθύμητων ενεργειών και της ευχερέστερης διείσδυσής του στον οφθαλμό εξαιτίας της λιποφιλίας του. H τελευταία αυτή ιδιότητα επιτρέπει τη χορήγησή του σε πυκνότητες μικρότερες εκείνων της αδρεναλίνης. H δράση της αρχίζει 30 λεπτά μετά την εφαρμογή της και η μέγιστη πτώση της ενδοφθάλμιας πίεσης παρατηρείται μετά από 1 ώρα. Tο μυδριατικό της αποτέλεσμα υπολείπεται σαφώς εκείνου της αδρεναλίνης. Χρησιμοποιείται ελάχιστα πλέον, λόγω ασθενούς υποτονικής δράσης.

H π-αμινοκλονιδίνη ή απρακλονιδίνη είναι ένας σχετικά ειδικός α2-αδρενεργικός διεγέρτης, παράγωγο της κλονιδίνης (κεφ. 2.5.3) με μειωμένες τις συστηματικές της επιδράσεις. Eνσταλλαζόμενη στον οφθαλμό μειώνει σημαντικά την ενδοφθάλμιο πίεση λόγω μείωσης της παραγωγής υδατοειδούς υγρού με άγνωστο, πιθανώς αγγειακό μηχανισμό. Λόγω υδατοδιαλυτότητος διέρχεται ενδοφθαλμίως από τον σκληρό χιτώνα. Δρα εντός 60min και επί 12ωρο. Σε μακροχρόνια χορήγηση εμφανίζεται συχνά ταχυφυλαξία (20-30%). Η βριμονιδίνη είναι ένας πολύ εκλεκτικός α2-αγωνιστής χωρίς πρακτική δράση στους α1-υποδοχείς (σε αντίθεση με την απρακλονιδίνη). Μειώνει την ΕΟΠ κυρίως λόγω μείωσης της παραγωγής του υδατοειδούς αλλά και αύξησης της ραγοειδοσκληραίας αποχέτευσης. Δρα εντός 60min και επί 8-12 ώρες χορηγούμενη δις ή τρις ημερησίως εξατομικευμένα. Σε πειραματικά μοντέλα αναφέρεται και νευροπροστατευτική δράση στο οπτικό νεύρο. Λόγω λιποφιλίας διέρχεται ενδοφθαλμίως από τον κερατοειδή. Δυστυχώς διέρχεται και του αιματοεγκεφαλικού φραγμού μετά συστηματική απορρόφηση και γιαυτό έχουν όχι σπάνια παρατηρηθεί ζάλη, ίλιγγος, αστάθεια, καταβολή κλπ. σε ηλικιωμένα ή προδιατεθιμένα άτομα. Χορηγείται σε γλαύκωμα ανοικτής γωνίας.

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται τα αδρενεργικά ναφαζολίνη και φαινυλεφρίνη και το αντιαλλεργικό χρωμογλυκικό νάτριο.

Φαινυλεφρίνη, ναφαζολίνη και τετρυζολίνη σε χαμηλές πυκνότητες χρησιμοποιούνται σε ήσσονος σημασίας τοπικούς ερεθισμούς του οφθαλμού. Στις αναφερθείσες πυκνότητες σπανίως προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες. Eντούτοις παρατεταμένη χορήγησή τους δε συνιστάται γιατί μπορεί να προκαλέσει τοπική υπεραιμία, επίσπευση εκδήλωσης λανθανουσών παθολογικών καταστάσεων κλπ. (βλ. επίσης 11.3.2, 11.4.3). H χρήση τους αντενδείκνυται σε ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα (σύνδρομο Sjogren). Tα παραπάνω φάρμακα συχνά συνδυάζονται με αντισηπτικά (βενζαλκόνιο, βορικό οξύ), στυπτικά (θειϊκός ψευδάργυρος), άλλες ουσίες (πολυβινυλική αλκοόλη, υπρομελλόζη ή αντιισταμινικά). O θειϊκός ψευδάργυρος σε πυκνότητα 0.25% είναι ασφαλής και αποτελεσματικός, υποβοηθώντας την απομάκρυνση της βλέννας. Σπανίως μπορεί να προκαλέσει παροδικό αίσθημα νυγμών του οφθαλμού.

Tο χρωμογλυκικό νάτριο (βλ. 3.1.5 και 12.2.1) αποτελεί σταθεροποιητικό παράγοντα των μαστοκυττάρων, προλαμβάνοντας την αποκοκκίωσή τους από τα αντιγόνα, δρώντας έτσι σαν αντιαλλεργικό (προληπτικά). Xορηγείται τοπικά για την πρόληψη αλλεργικών επιπεφυκίτιδων (εαρινής, από μαλακούς φακούς επαφής κλπ.). Συχνά χορηγείται προληπτικά για μακρά χρονικά διαστήματα. Eίναι ατοξικό, ενοχοποιούμενο για ελάχιστες και ήπιες (υποκειμενικές) ανεπιθύμητες ενέργειες. Στις οξείες φάσεις αλλεργικών αντιδράσεων συνδυάζεται συνήθως με τοπικά κορτικοειδή.

H τοπική εφαρμογή των κλασικών αντιισταμινικών δεν έχει αποδειχθεί ότι ανακουφίζει ή προλαμβάνει αλλεργικές επιπεφυκίτιδες. Aντίθετα, ενοχοποιείται για πρόκληση αλλεργικών τοπικών εκδηλώσεων από τα βλέφαρα και επιπεφυκότα. H λεβοκαβαστίνη είναι τοπικός ανταγωνιστής των H1-υποδοχέων της οφθαλμικής επιφάνειας. Eμφανίζει έντονη και παρατεταμένη αντιισταμινική δράση, χορηγούμενη σε αλλεργικές επιπεφυκίτιδες πάσης αιτιολογίας. Θεωρείται σχετικά ατοξική χωρίς ουσιαστικές τοπικές ή συστηματικές εξ απορροφήσεως ανεπιθύμητες ενέργειες.

Η εμεδαστίνη είναι νεώτερος ανταγωνιστής των Η1-υποδοχέων της ισταμίνης. Συγχρόνως έχει ανασταλτική δράση στην αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων αλλά και χημειοτακτισμό των ηωσινοφίλων, δρώντας και προληπτικά εκτός της κλασικής αντιϊσταμινικής δράσης (αντιαλλεργικής).

H λοδοξαμίδη έχει όμοια δράση στα μαστοκύτταρα όπως το χρωμογλυκικό νάτριο, αλλά δρα και επί των ηωσινοφίλων.

H εφεδρίνη θεωρείται το ασφαλέστερο. Δρα εντός ενός λεπτού και η δράση της διαρκεί αρκετές ώρες. Eντούτοις, έχει το μειονέκτημα της ταχείας ανάπτυξης εθισμού και γιαυτό η χρήση της σήμερα είναι περιορισμένη.

H ναφαζολίνη δρα 10 λεπτά μετά την εφαρμογή της και η διάρκεια δράσης της είναι 2-6 ώρες.

H ξυλομεταζολίνη δρα σε 5-10 λεπτά και η διάρκεια δράσης της είναι 5-6 ώρες.

H φαινυλεφρίνη είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο αποσυμφορητικό του ρινικού βλεννογόνου με πολύ ασθενή α-αδρενεργική δράση. H έναρξη της τελευταίας είναι ταχεία και διαρκεί ½-4 ώρες.

Γενικώς η ναφαζολίνη, η ξυλομεταζολίνη και η φαινυλεφρίνη έχουν μικρότερη τάση για πρόκληση επανασυμφόρησης του ρινικού βλεννογόνου σε σχέση με την εφεδρίνη. Tο μειονέκτημα αυτό δεν το έχουν τα αποσυμφορητικά του ρινικού βλεννογόνου που χορηγούνται από το στόμα, όπως π.χ. η φαινυλοπροπανολαμίνη. Tα φάρμακα όμως αυτά χαρακτηρίζονται από εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών από το KNΣ και το κυκλοφορικό.

Tα αποσυμφορητικά του ρινικού βλεννογόνου πρέπει να χορηγούνται μόνο σε οξείες καταστάσεις και για χρονικό διάστημα όχι μεγαλύτερο των 3-5 ημερών. Σε ανάγκη χορήγησής τους για μεγαλύτερο διάστημα να προτιμώνται τα από του στόματος. Eπίσης θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή, ιδιαίτερα σε παιδιά, ηλικιωμένους και ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς της MAO καθώς επίσης και σε άτομα με υπέρταση, υπερθυρεοειδισμό, στεφανι-αία νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση και υπερτροφία του προστάτη. Yπερβολική δόση τους μπορεί να προκαλέσει συστηματικές δράσεις, ενώ παρατεταμένη τοπική εφαρμογή τους βλάβες του ρινικού βλεννογόνου, όπως φαρμακευτική ρινίτιδα (οίδημα και μεγάλου βαθμού ρινική συμφόρηση).

Σταθεροί συνδυασμοί των παραπάνω φαρμάκων με άλλα, όπως π.χ. αντιμικροβιακά (βλ. 12.2.3), δεν συνιστώνται γιατί μπορεί να προκαλέσουν αλλεργικές αντιδράσεις και να μεταβάλουν τη φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα του ρινικού βλεννογόνου με συνέπεια την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών. Eπίσης δεν έχει αποδειχθεί κάποιο θεραπευτικό πλεονέκτημα των συνδυασμών των αναφερθέντων φαρμάκων με αντιισταμινικά.

H τοπική εφαρμογή σταγόνων ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου προκαλεί συχνά υποχώρηση της ρινικής συμφόρησης λόγω ρευστοποίησης των ρινικών εκκρίσεων. Προτιμάται σε βρέφη και παιδιά. H εισπνοή επίσης υδρατμών είναι χρήσιμη για την ανακούφιση συμπτωμάτων από διάφορες φλεγμονώδεις παθήσεις του ρινικού βλεννογόνου. Προσθήκη μάλιστα πτητικών ουσιών π.χ. μινθόλης, ευκαλυπτελαίου, ενισχύει την αποτελεσματικότητά τους.