Κολπική Μαρμαρυγή
Κατευθυντήριες Οδηγίες Υπ. Υγείας 2024 / ESC
Ορισμός
Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με μη οργανωμένη κολπική δραστηριότητα
ΗΚΓ Ευρήματα
- Άρρυθμα διαστήματα RR
- Απουσία κυμάτων Ρ
- Μη κανονική κολπική εκπόλωση
Ταξινόμηση
Ανάσταση <7 ημέρες
Διάρκεια >7 ημέρες
Διάρκεια >12 μήνες
Απόφαση ελέγχου
CHA2DS2-VASc Score (Θρομβοεμβολικός Κίνδυνος)
| Ηλικία ≥75 ετών | 2 βαθμοί |
| Ιστορικό ΑΕΥ/Θρόμβωσης | 2 βαθμοί |
| Καρδιακή ανεπάρκεια | 1 βαθμός |
| Υπέρταση | 1 βαθμός |
| Διαβήτης | 1 βαθμός |
| Αγγειακή νόσος | 1 βαθμός |
| Ηλικία 65-74 ετών | 1 βαθμός |
| Φύλο (γυναίκα) | 1 βαθμός |
HAS-BLED Score (Αιμορραγικός Κίνδυνος)
| Υπέρταση (SBP>160mmHg) | 1 βαθμός |
| Ηπατική δυσλειτουργία | 1-2 βαθμοί |
| Νεφρική δυσλειτουργία | 1-2 βαθμοί |
| Αιμορραγία | 1 βαθμός |
| LABILE INR | 1 βαθμός |
| Ηλικία >65 ετών | 1 βαθμός |
| Φάρμακα/Αλκοόλ | 1-2 βαθμοί |
Βαθμός ≥3 υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας
| Φάρμακο | Τυπική Δόση | Μειωμένη Δόση |
|---|---|---|
| Apixaban | 5mg 2x ημερησίως | 2.5mg 2x ημερησίως* |
| Rivaroxaban | 20mg 1x ημερησίως | 15mg 1x ημερησίως (Clcr 15-49 ml/min) |
| Dabigatran | 150mg 2x ημερησίως | 110mg 2x ημερησίως (ηλικία≥80, αιμορραγία, χαμηλό βάρος) |
| Edoxaban (δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα) | 60mg 1x ημερησίως | 30mg 1x ημερησίως (Clcr 15-50, χαμηλό βάρος, αλληλεπιδράσεις) |
*Κριτήρια μειωμένης δόσης Apixaban: Ηλικία≥80 ετών ή Βάρος≤60kg ή Κρεατινίνη≥1.5 mg/dL
Προτεραιότητα: Προτιμώνται τα NOACs έναντι των VKA (warfarin)
Αντενδείξεις NOACs
- Μηχανικές καρδιακές βαλβίδες
- Μιτροειδική στένωση
- Κάθαρση κρεατινίνης <15 ml/min
Ειδικές Περιπτώσεις
Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή + στεφανιαία νόσο: NOAC + αντιαιμοπεταλιακό αν χρειάζεται
Warfarin: στόχος υψηλό Time in Therapeutic Range (TTR >70%) — αν TTR χαμηλό, μεταβολή σε NOAC.
⚠️ Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή — Σημαντική Προειδοποίηση
- Μονοθεραπεία με αντιαιμοπεταλιακό (ασπιρίνη/κλοπιδογρέλη) ΔΕΝ αντικαθιστά την αντιπηκτική στη ΚΜ (Class III — Harm)
- Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή δίνει σημαντικά χειρότερα αποτελέσματα έναντι αντιπηκτικής (ACTIVE-W: 5.6% vs 3.9% ετήσιο κίνδυνο)
Υποκλινική ΚΜ (AHRE — Device-detected)
Κοιλιακή μαρμαρυγή που ανιχνεύεται μόνο από βηματοδότη / ICD (AHRE):
- Τα NOAC (edoxaban, apixaban) δεν βελτιώνουν τα αποτελέσματα σε υποκλινική ΚΜ
- Δεν συνιστάται αντιπηκτική αγωγή βάσει μόνο AHRE — απαιτείται κλινική επιβεβαίωση ΚΜ
Στρατηγική Ελέγχου Ρυθμού
- Καρδιοανάταξη (ηλεκτρική ή φαρμακευτική)
- Αντιαρρυθμικά φάρμακα
Στρατηγική Ελέγχου Συχνότητας
- Β-αποκλειστές
- Κλδιγιτόλη (Diltiazem)
- Digoxin
Καρδιοανάταξη: Αντιπηκτική αγωγή τουλάχιστον 3 εβδομάδες πριν και 4 εβδομάδες μετά την καρδιοανάταξη (ή TEE-guided προσέγγιση).
Εναλλακτικά: TEE για αποκλεισμό θρόμβου στο αριστερό κολπικό ωτάριο — μετά αντιπηκτική ≥4 εβδομάδες.
Κατάλυση (Ablation)
- Η κατάλυση ενδείκνυται σε ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ και συμπτώματα
- Μπορεί να εφαρμοστεί σε νεοδιαγνωσθέντες χωρίς μόνιμη ένδειξη αντιπηκτικής
- Μετά κατάλυση: NOAC ή VKA για τουλάχιστον 2 μήνες ανεξαρτήτως επιτυχίας
- Μετά τους 2 μήνες: επανεκτίμηση CHA₂DS₂-VASc για μακροχρόνια αντιπηκτική
| CHA2DS2-VASc | Σύσταση |
|---|---|
| ≥2 (άνδρες) ή ≥3 (γυναίκες) | Χρόνια αντιπηκτική αγωγή |
| 1 (άνδρες) | Εξατομίκευση - σκεψη για NOAC |
| 0 | Χωρίς αντιπηκτικό* |
*Εκτός ειδικών περιπτώσεων (π.χ. μετά από καρδιοανάταξη)