Αρτηριακή Υπέρταση 2024

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Το πρωτόκολλο αφορά την ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) και στοχεύει στα κριτήρια έναρξης φαρμακευτικής θεραπείας, στην επιλογή της καταλληλότερης αγωγής και στη στρατηγική επίτευξης άριστης ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης. Υπέρταση: ΑΠ ιατρείου ≥ 140/90 mmHg· για αξιόπιστη διάγνωση κοντά στο όριο (130-160/80-100) συνιστάται αξιολόγηση εκτός ιατρείου (24ωρη καταγραφή ή μετρήσεις στο σπίτι).

Πεδίο εφαρμογής

Ενήλικες με ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση

Ηλικία

Ηλικία ≥ 80 ετών: έναρξη σε ΣΑΠ ≥ 160 mmHg (ή ≥ 140 mmHg σε καλή σωματική/νοητική κατάσταση)

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

I10 Ιδιοπαθής (πρωτοπαθής) υπέρταση I11 Υπερτασική καρδιοπάθεια I12 Υπερτασική νεφροπάθεια I13 Υπερτασική καρδιοπάθεια & νεφροπάθεια I15 Δευτεροπαθής υπέρταση

ΕΛΕΓΧΟΣ

Διαγνωστική Προσέγγιση

Επιβεβαίωση διάγνωσης με μετρήσεις εκτός ιατρείου: 24ωρη καταγραφή (≥ 130/80 24ωρο, ≥ 135/85 ημέρα, ≥ 120/70 νύχτα) ή μετρήσεις στο σπίτι (≥ 135/85).
Εκτίμηση συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου (SCORE2 + παράγοντες κινδύνου + βλάβη οργάνου στόχου + εγκατεστημένη νόσος).
Έλεγχος ασυμπτωματικής βλάβης οργάνου στόχου: υπερτροφία αρ. κοιλίας (ΗΚΓ/echo), λευκωματινουρία, eGFR, σφυρο-βραχιόνιος δείκτης, ταχύτητα σφυγμικού κύματος.
Αποκλεισμός υπέρτασης λευκής μπλούζας & δευτεροπαθούς υπέρτασης πριν τον χαρακτηρισμό ως ανθεκτικής.

ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Αξιολόγηση Βαρύτητας / Κινδύνου

Ταξινόμηση ΑΠ με βάση μετρήσεις στο ιατρείο (mmHg)

Τύπος	Περιγραφή
Ιδανική	< 120 και < 80
Φυσιολογική	120-129 και 80-84
Υψηλή-Φυσιολογική	130-139 ή/και 85-89
Υπέρταση Βαθμού 1	140-159 ή/και 90-99
Υπέρταση Βαθμού 2	160-179 ή/και 100-109
Υπέρταση Βαθμού 3	≥ 180 ή/και ≥ 110

Στόχος θεραπείας

Ηλικία < 80 ετών: ΣΑΠ 120-129 mmHg & ΔΑΠ 70-79 mmHg (εφόσον καλά ανεκτή). Ηλικία ≥ 80 ετών με καλή κατάσταση: ΣΑΠ 130-139 mmHg.

Χρειάζονται ~4 εβδομάδες για την πλήρη δράση ενός αντιυπερτασικού. Σε > 50% των ασθενών δεν επιτυγχάνεται ρύθμιση με μονοθεραπεία.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου / Επιλογής Αγωγής

→ 1 Lp(a), διαβήτης, παχυσαρκία, οικογ. ιστορικό πρώιμης ΚΑ νόσου/υπέρτασης, αποφρακτική άπνοια ύπνου, MASLD, ουρικό οξύ, καρδ. συχνότητα > 80/min
→ 1 Εγκατεστημένη ΚΑ/νεφρική νόσος: ΑΕΕ, στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια, περιφερική αρτηριοπάθεια, πρωτεϊνουρία > 300 mg, ΧΝΝ σταδίου ≥ 4, κολπική μαρμαρυγή — πολύ υψηλός κίνδυνος
→ 1 Παράγοντες SCORE2: ανδρικό φύλο, ηλικία, ΣΑΠ, κάπνισμα, ολική χοληστερόλη & HDL
→ 1 Ασυμπτωματική βλάβη οργάνου στόχου: υπερτροφία αρ. κοιλίας, αθηρωμάτωση, μικρολευκωματινουρία, ΧΝΝ σταδίου 3, ABI < 0,9, αμφιβληστροειδοπάθεια III-IV

ΦΑΡΜΑΚΑ

Διαθέσιμες Κατηγορίες Φαρμάκων

ΑΜΕΑ — Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου (1η γραμμή)

Πρόσθετα φάρμακα (ανθεκτική υπέρταση)

ΑΥΑ — Αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (1η γραμμή)

β-Αποκλειστές (1η γραμμή μόνο επί ειδικής ένδειξης)

ΑΔΑ — Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (1η γραμμή)

Θειαζιδικά / θειαζιδικού τύπου διουρητικά (1η γραμμή)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

5 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ 0

Κριτήρια έναρξης φαρμακευτικής θεραπείας

•Απόφαση για θεραπευτική παρέμβαση με βάση το επίπεδο ΑΠ & τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο

Υψηλή-Φυσιολογική ΑΠ (130-139/85-89): έναρξη μόνο σε πολύ υψηλό ΚΑ κίνδυνο ή συγκαλυμμένη υπέρταση — + αλλαγή τρόπου ζωής · —
ΑΥ Σταδίου 1 με υψηλό ΚΑ κίνδυνο: άμεση έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας — + αλλαγή τρόπου ζωής · —
ΑΥ Σταδίου 1 με χαμηλό/μέσο ΚΑ κίνδυνο: θεραπεία αν ΑΠ ≥ 150/95 σε 2-3 επισκέψεις ή 140-149/90-94 μετά 3-6 μήνες αλλαγής τρόπου ζωής — — · —
ΑΥ Βαθμού 2-3: άμεση έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας — + αλλαγή τρόπου ζωής · —
Ηλικία ≥ 80 ετών: έναρξη σε ΣΑΠ ≥ 160 mmHg (ή ≥ 140 σε καλή σωματική/νοητική κατάσταση) — — · —

ΒΗΜΑ 1

ΒΗΜΑ 1 — Διπλός συνδυασμός

•Έναρξη φαρμακευτικής αγωγής — προτεινόμενος ο διπλός συνδυασμός
•Μονοθεραπεία μόνο σε: χαμηλό ΚΑ κίνδυνο & ΑΠ < 150/95· υψηλή-φυσιολογική ΑΠ με πολύ υψηλό κίνδυνο· κακή κατάσταση/προχωρημένη ηλικία

+ — Στη μέγιστη ανεκτή δόση — ρύθμιση έως 60% · Συνεχής

Προτιμώμενος συνδυασμός.
+ — Στη μέγιστη ανεκτή δόση · Συνεχής
— — · Συνεχής

ΒΗΜΑ 2

ΒΗΜΑ 2 — Τριπλός συνδυασμός

•Μη επίτευξη στόχου με τον διπλό συνδυασμό

+ + — Στη μέγιστη ανεκτή δόση — ρύθμιση έως 90% · Συνεχής

ΒΗΜΑ 3

ΒΗΜΑ 3 — Ανθεκτική υπέρταση

•Αρρύθμιστη ΑΠ υπό τριπλή θεραπεία πλήρων δόσεων (συμπεριλαμβανομένου διουρητικού) — ~5%
•Αφού αποκλειστούν υπέρταση λευκής μπλούζας & δευτεροπαθής υπέρταση

— Μικρή δόση · Συνεχής
— — · Συνεχής
Παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο υπέρτασης — — · —

ΒΗΜΑ ΕΙΔ

Ειδικές ενδείξεις — προτιμώμενες κατηγορίες

•Συνυπάρχουσα νόσος/κατάσταση που κατευθύνει την επιλογή φαρμάκου

Υπερτροφία αρ. κοιλίας / ασυμπτωματική αθηρωμάτωση — ΑΜΕΑ, ΑΥΑ, ΑΔΑ · —
Μικρολευκωματινουρία / νεφρική δυσλειτουργία / πρωτεϊνουρία / σακχαρώδης διαβήτης — ΑΜΕΑ, ΑΥΑ · —
Έμφραγμα μυοκαρδίου — β-Αποκλειστές, ΑΜΕΑ, ΑΥΑ · —
Στηθάγχη — β-Αποκλειστές, ΑΔΑ · —
Καρδιακή ανεπάρκεια — ΑΜΕΑ, ΑΥΑ, β-Αποκλειστές, ανταγωνιστές αλδοστερόνης, διουρητικά · —
Κολπική μαρμαρυγή — έλεγχος ρυθμού — β-Αποκλειστές, μη-διϋδροπυριδινικά ΑΔΑ (βεραπαμίλη/διλτιαζέμη) · —
Μεμονωμένη συστολική υπέρταση ηλικιωμένων — Διουρητικά, ΑΔΑ · —
Ανεύρυσμα αορτής — β-Αποκλειστές · —

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Συνδυασμός ΑΜΕΑ με ΑΥΑ — δεν συνιστάται.
⚠Συνδυασμός β-αποκλειστή με μη-διϋδροπυριδινικό ΑΔΑ (βεραπαμίλη/διλτιαζέμη) — πλην ρύθμισης καρδ. συχνότητας σε μόνιμη κολπική μαρμαρυγή.
⚠Συνδυασμός β-αποκλειστή με διουρητικό σε αυξημένο κίνδυνο διαβήτη (εκτός απόλυτης ένδειξης).
⚠ΑΜΕΑ/ΑΥΑ στην εγκυμοσύνη, σε αγγειοοίδημα, υπερκαλιαιμία > 5,5 mmol/L ή αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών.
⚠Θειαζιδικά σε ουρική αρθρίτιδα· β-αποκλειστές σε άσθμα, κολποκοιλιακό αποκλεισμό ή βραδυκαρδία < 60/min.
⚠Μη-διϋδροπυριδινικά ΑΔΑ σε κολποκοιλιακό αποκλεισμό βαθμού 2-3, ΚΕ < 40% ή βραδυκαρδία < 60/min.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Παρακολούθηση

Αναμονή ~4 εβδομάδων για την πλήρη δράση κάθε αντιυπερτασικού πριν την τιτλοποίηση.
Επανεκτίμηση ΑΠ με μετρήσεις στο σπίτι ή 24ωρη καταγραφή.
Έλεγχος ηλεκτρολυτών & νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη/τιτλοποίηση ΑΜΕΑ/ΑΥΑ/διουρητικών.

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Περιορισμός αλατιού < 5 g/ημέρα· αύξηση καλίου (εξαίρεση σοβαρή ΧΝΝ)· χρήση υποκατάστατων αλατιού.
●Μείωση αλκοόλ (άνδρες < 14, γυναίκες < 8 ποτά/εβδομάδα) ή διακοπή· διακοπή καπνίσματος.
●Διατροφή πλούσια σε λαχανικά, φρούτα, ψάρια, ξηρούς καρπούς & ακόρεστα λιπαρά· μείωση κόκκινου κρέατος.
●Έλεγχος σωματικού βάρους (στόχος ΔΜΣ 20-25, περίμετρος μέσης < 94 cm άνδρες / < 80 cm γυναίκες).
●Τακτική αερόβια άσκηση ≥ 30 λεπτά μέτριας έντασης 5-7 ημέρες/εβδομάδα + ασκήσεις αντίστασης 2-3/εβδομάδα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

2 αναφορές

Mancia G, Kreutz R, Brunström M et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2023;41(12):1874-2071.
Υπουργείο Υγείας. Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης Αρτηριακής Υπέρτασης — Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Καρδιαγγειακών Νοσημάτων, Αναθεώρηση 2024.

Ομάδα Εργασίας:

· Πατσουράκος Φώτιος (Συντονιστής), Καρδιολόγος, Π.Ι.Σ.
· Κοχιαδάκης Γεώργιος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΠαΓΝ Ηρακλείου, Πρόεδρος Ε.Κ.Ε.
· Τσιούφης Κωνσταντίνος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ — ΓΝΑ Ιπποκράτειο
· Φιλιππάτος Γεράσιμος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ — ΠΓΝ Αττικόν
· Στεργίου Γεώργιος, Καθηγητής Παθολογίας-Αρτηριακής Υπέρτασης ΕΚΠΑ
· Σαραφίδης Παντελεήμων, Αν. Καθηγητής Νεφρολογίας ΑΠΘ — ΓΝΘ Ιπποκράτειο
· Βλαχόπουλος Χαράλαμπος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ — ΓΝΑ Ιπποκράτειο
· Μήτρου Παναγιώτα, Παθολόγος-Διαβητολόγος, Προϊσταμένη Αυτ. Τμ. Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων