Καρδιακή Ανεπάρκεια — Θεραπευτικό Πρωτόκολλο

Υπουργείο Υγείας — Επιστημονική Ομάδα Καρδιαγγειακών Νοσημάτων · Διαγνωστικό & Θεραπευτικό Πρωτόκολλο 2024 · 2024

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα σύνθετο κλινικό σύνδρομο μορφολογικών ή λειτουργικών διαταραχών της καρδιακής λειτουργίας. Τύποι (ESC 2021): • HFrEF (μειωμένο ΚΕ ≤ 40%) • HFmrEF (μέτρια μειωμένο 41–49%) • HFpEF (διατηρημένο ≥ 50%). Η αποδεδειγμένη μείωση θνητότητας/νοσηρότητας ισχύει κυρίως στην HFrEF.

Πεδίο εφαρμογής

Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια — οξεία και χρόνια

Ηλικία

Ενήλικες

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Αξιολόγηση Βαρύτητας / Κινδύνου

Φαινότυπος βάσει κλάσματος εξώθησης ΑΚ

Τύπος	Περιγραφή
HFrEF	ΚΕ ≤ 40% — αποδεδειγμένη μείωση θνητότητας με τις 4 βασικές κατηγορίες
HFmrEF	ΚΕ 41–49% — μέτρια μειωμένη
HFpEF	ΚΕ ≥ 50% + δομική νόσος + αυξημένα νατριουρητικά πεπτίδια

Λειτουργική Κλάση NYHA

Τύπος	Περιγραφή
I	Χωρίς περιορισμό φυσικής δραστηριότητας
II	Ήπιος περιορισμός — συμπτώματα σε συνήθη δραστηριότητα
III	Σημαντικός περιορισμός — συμπτώματα σε ηπιότερη της συνήθους δραστηριότητα
IV	Ανικανότητα δραστηριότητας — συμπτώματα σε ηρεμία

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου / Επιλογής Αγωγής

→ AHF-Diuretic Οξεία ΚΑ — υπερφόρτωση όγκου / συμφόρηση
→ AHF-Inotrope Οξεία ΚΑ — υποάρδρευση / καρδιογενής καταπληξία
→ Ivabradine-or-Digoxin Κολπική μαρμαρυγή + ΚΑ (HR > 70/min υπό μέγιστη β-αναστολέα)
→ Finerenone Χρόνια νεφρική νόσος + ΣΔ τύπου 2 + ΚΑ
→ Amyloidosis Καρδιακή αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη (ATTR)
→ HFmrEF HFmrEF — ΚΕ 41–49% (μέτρια μειωμένο)
→ HFpEF HFpEF — ΚΕ ≥ 50% (διατηρημένο)
→ HFrEF-Foundation HFrEF — ΚΕ ≤ 40% (μειωμένο κλάσμα εξώθησης)
→ ICD ΚΕ ≤ 35% + QRS < 130 ms (ισχαιμική / μη ισχαιμική)
→ Iron Αναιμία / ανεπάρκεια σιδήρου σε ΚΑ
→ CRT QRS ≥ 130 ms + ΚΕ ≤ 35% σε φλεβοκομβικό ρυθμό

ΦΑΡΜΑΚΑ

Διαθέσιμες Κατηγορίες Φαρμάκων

α-ΜΕΑ (Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου)

Καρδιακή αμυλοείδωση

Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ)

ARNI (Σακουμπιτρίλη/Βαλσαρτάνη)

β-αναστολείς (HF-εγκεκριμένοι)

Διουρητικά αγκύλης (συμπτωματικά)

Ανταγωνιστές αλδοστερόνης (MRA)

Άλλα

Αναστολείς SGLT2

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

14 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ HFrEF-Foundation

HFrEF — Τέσσερις βασικές κατηγορίες (4 pillars)

ΚΕ ≤ 40% — όλοι οι ασθενείς. Ταυτόχρονη έναρξη και τιτλοποίηση

— Έναρξη 2.5 mg ×2 → στόχος 5 mg ×2 · Δια βίου

1ης γραμμής. Έλεγχος ΑΠ/ηλεκτρολυτών 15 ημέρες, 3, 6 μήνες
— 49/51 mg ×2 → στόχος 97/103 mg ×2 · Δια βίου

PARADIGM-HF: μείωση θνητότητας 14% έναντι enalapril. Παύση α-ΜΕΑ 36h πριν την εναλλαγή
— 1.25 mg ×1 → στόχος 10 mg ×1 · Δια βίου
— 3.125 mg ×2 → στόχος 25 mg ×2 · Δια βίου
— 12.5–25 mg ×1 → στόχος 200 mg ×1 · Δια βίου
— 25 mg ×1 → στόχος 50 mg ×1 · Δια βίου

RALES — μείωση θνητότητας 30%, νοσηρότητας 35%
— 25 mg ×1 → στόχος 50 mg ×1 · Δια βίου

ΚΕ ≤ 40%
— 10 mg ×1 · Δια βίου

Ένδειξη: σε ≥ 4 εβδ. καθιερωμένη αγωγή HFrEF, NYHA II–III, eGFR ≥ 30, ΣΑΠ ≥ 95
— 10 mg ×1 · Δια βίου

Ένδειξη και σε HFmrEF (LVEF > 40%) και HFpEF — eGFR ≥ 20, ΣΑΠ ≥ 100
— Τιτλοποίηση βάσει συμφόρησης · Όσο υπάρχει συμφόρηση

ΒΗΜΑ HFrEF-ARB-Alt

HFrEF — ΑΥΑ ως εναλλακτική όταν δεν ανέχονται α-ΜΕΑ

Ασθενείς που δεν ανέχονται α-ΜΕΑ (βήχας/αγγειοοίδημα)

— 4 mg → στόχος 32 mg ×1 · Δια βίου

CHARM. ΟΧΙ συγχορήγηση α-ΜΕΑ + ΑΥΑ
— 40 mg → στόχος 160 mg ×2 · Δια βίου

Val-HeFT/VALIANT
— 50 mg → στόχος 150 mg ×1 · Δια βίου

ΒΗΜΑ Ivabradine-or-Digoxin

Έλεγχος συχνότητας — Ivabradine / Digoxin

ΚΑ + φλεβοκομβικός ρυθμός με HR ≥ 70 υπό μέγιστη ανεκτή β-αναστολέα — ή κολπική μαρμαρυγή

— 5 mg ×2 → στόχος 7.5 mg ×2 · Συνεχής

SHIFT — μείωση 18% θανάτου/επανανοσηλείας. ΟΧΙ σε ΚΜ. Προσοχή σε CYP3A4 inhibitors (verapamil, fluconazole, μακρολίδες, ριφαμπικίνη, φαινυντοΐνη, χυμός γκρέιπφρουτ)
— 62.5 μg → στόχος 250 μg ×1 · Συνεχής

Επίπεδα 0.5–0.9 ng/mL

ΒΗΜΑ Vericiguat

Vericiguat — Επιπρόσθετη θεραπεία επιδείνωσης

Επιδείνωση ΚΑ παρά καθιερωμένη αγωγή

— 2.5 mg ×1 → 5 mg → στόχος 10 mg ×1 · Συνεχής

ΒΗΜΑ HYD-ISDN

Υδραλαζίνη + Ισοσορβίτη — Άλλη εναλλακτική

Δυσανεξία σε α-ΜΕΑ/ΑΥΑ ή Αφροαμερικανική καταγωγή

+ — 37.5/20 mg ×3 → στόχος 75/40 mg ×3 · Δια βίου

ΒΗΜΑ HFmrEF

HFmrEF — Μέτρια μειωμένο κλάσμα εξώθησης (41–49%)

ΚΕ 41–49%

— 10 mg ×1 · Συνεχής

DELIVER trial — ένδειξη και σε HFmrEF/HFpEF
— 10 mg ×1 · Συνεχής

EMPEROR-Preserved
— 49/51 mg ×2 → 97/103 mg ×2 · Συνεχής

Σύσταση IIb
— Όπως HFrEF · Συνεχής
— Όπως HFrEF · Συνεχής
— Όπως HFrEF · Συνεχής
— Συμπτωματικά · Όσο υπάρχει συμφόρηση

ΒΗΜΑ HFpEF

HFpEF — Διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (≥ 50%)

ΚΕ ≥ 50% — δομική νόσος + αυξημένα νατριουρητικά πεπτίδια

— 10 mg ×1 · Συνεχής

EMPEROR-Preserved — Class I για ΚΑ
— 10 mg ×1 · Συνεχής

DELIVER
— Τιτλοποίηση · Όσο υπάρχει συμφόρηση
Αντιμετώπιση συννοσηροτήτων — Υπέρταση, κολπική μαρμαρυγή, ΣΔ, παχυσαρκία · Συνεχής

ΒΗΜΑ Finerenone

Finerenone — ΧΝΝ + ΣΔ2

Χρόνια νεφρική νόσος + Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 ± καρδιακή ανεπάρκεια

— 10 mg ×1 → στόχος 20 mg ×1 · Δια βίου

FIGARO-DKD — μειώνει εμφάνιση/επιπλοκές ΚΑ

ΒΗΜΑ Iron

Σιδηροπενία σε ΚΑ

Αναιμία ή ανεπάρκεια σιδήρου σε ΚΑ

— Αναλόγως αναγκών · Έως διόρθωση

ΒΗΜΑ AHF-Diuretic

Οξεία ΚΑ — Διουρητικά (συμφόρηση/υπερφόρτωση)

Οξεία ΚΑ με σημεία/συμπτώματα υπερφόρτωσης υγρών

— Επαρκείς δόσεις (αρχ. 40 mg IV ή 2.5× χρόνια PO δόση) · Έως απουσία συμφόρησης

Συνδυασμός με θειαζίδη σε αντιστάσιμο οίδημα (Class IIa)
— 1–2 mg IV · Συνεχής τιτλοποίηση
— Συνδυασμός · Σε αντιστάσιμο οίδημα
— ΣΑΠ > 110 — ένδειξη IIb · Σύντομη, αρχικά
— Προφυλακτική · Όση η νοσηλεία

Class IA — μείωση κινδύνου εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης

ΒΗΜΑ AHF-Inotrope

Οξεία ΚΑ — Ινότροπα/Αγγειοσυσπαστικά (καρδιογενής καταπληξία)

Καρδιογενής καταπληξία ή υπoάρδρευση χωρίς ανταπόκριση σε standard θεραπείες

— 2.5–10 μg/kg/min · Σύντομη, σε ΜΕΘ

ΣΑΠ < 90, υποάρδρευση — Class IIb
— 0.05–0.2 μg/kg/min × 24h · Σύντομη
— Τιτλοποίηση · Σύντομη

1ης επιλογής αγγειοσυσπαστικό σε καρδιογενή καταπληξία (Class IIb)
Μηχανική υποστήριξη (ΕΑΑ, ECMO, LVAD) — — · Έως ανάκαμψη/μεταμόσχευση

Class IIa/IIb — γέφυρα για απόφαση/μεταμόσχευση

ΒΗΜΑ Amyloidosis

Καρδιακή αμυλοείδωση (ATTR)

Αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη (ATTR) με συμπτώματα ΚΑ

— 61 mg/ημέρα PO · Δια βίου

Σταθεροποιητής τετραμερούς τρανσθυρετίνης. Σταθεροποιεί συμπτώματα, καθυστερεί εξέλιξη

ΒΗΜΑ ICD

Εμφυτεύσιμος Απινιδωτής (ICD) — Πρωτογενής Πρόληψη

ΚΕ ≤ 35% + QRS < 130 ms — ισχαιμική αιτιολογία (Class I), μη ισχαιμική (Class IIa)

ICD device — — · Δια βίου εμφύτευση

ΒΗΜΑ CRT

Καρδιακή Επανασυγχρονισμός (CRT-D / CRT-P)

Φλεβοκομβικός ρυθμός + ΚΕ ≤ 35% + QRS ≥ 130 ms

CRT-D (QRS 130–149 ms) — — · Δια βίου

Class IIa
CRT-D/P (QRS ≥ 150 ms) — — · Δια βίου

Class I

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Συγχορήγηση α-ΜΕΑ + ARB (αυξάνει νοσηρότητα/θνητότητα)
⚠Τριπλός αποκλεισμός άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ + ARB + MRA)
⚠ΜΣΑΦ — κατακράτηση υγρών, επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας
⚠Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (εκτός MRA)
⚠Verapamil / Diltiazem σε HFrEF (επιδείνωση)
⚠Ivabradine σε κολπική μαρμαρυγή
⚠Συστηματική χορήγηση οποιοδήποτε εκτός ενδείξεων
⚠Παύση α-ΜΕΑ 36 ώρες πριν την έναρξη ARNI (κίνδυνος αγγειοοιδήματος)

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Παρακολούθηση

Αναθεώρηση δόσεων διουρητικών και αγγειοδιασταλτικών
Αποφυγή έντονης διούρησης πριν την έναρξη α-ΜΕΑ
Έναρξη αγωγής το βράδυ — αποφυγή υποτασικού επεισοδίου
Έναρξη με χαμηλή δόση + σταδιακή αύξηση
Έλεγχος ΑΠ + ηλεκτρολυτών στις 15 ημέρες, 3 και 6 μήνες
BNP / NT-proBNP έως 3 φορές/έτος για παρακολούθηση. Σε sacubitril/valsartan → μόνο NT-proBNP

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Καθημερινό βάρος — αναφέρετε αύξηση > 2 kg σε 3 ημέρες.
●Περιορισμός νατρίου < 5 g/ημέρα.
●Σταδιακή αύξηση φυσικής δραστηριότητας — αποκαταστατικά προγράμματα.
●Διακοπή καπνίσματος και αλκοόλ.
●Εμβολιασμοί: γρίπη και πνευμονιόκοκκος.
●Συμμόρφωση στην αγωγή — μην διακόπτετε χωρίς συνεννόηση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

11 αναφορές

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599-3726.
PARADIGM-HF — sacubitril/valsartan vs enalapril in HFrEF. NEJM 2014;371:993-1004.
DAPA-HF — dapagliflozin in HFrEF. NEJM 2019;381:1995-2008.
EMPEROR-Reduced — empagliflozin in HFrEF. NEJM 2020;383:1413-1424.
EMPEROR-Preserved — empagliflozin in HFpEF. NEJM 2021;385:1451-1461.
DELIVER — dapagliflozin in HFmrEF/HFpEF. NEJM 2022;387:1089-1098.
FIGARO-DKD — finerenone in CKD+T2DM. NEJM 2021;385:2252-2263.
RALES — spironolactone. NEJM 1999;341:709-717.
EMPHASIS-HF — eplerenone. NEJM 2011;364:11-21.
SHIFT — ivabradine. Lancet 2010;376:875-885.
EMPULSE — early empagliflozin in acute HF. Nat Med 2022;28:568-574.

Ομάδα Εργασίας:

· Πατσουράκος Φώτιος (Συντονιστής), Καρδιολόγος, ΠΙΣ
· Κοχιαδάκης Γεώργιος, Καθηγητής Καρδιολογίας, ΠαΓΝΗ — Πρόεδρος ΕΚΕ
· Λυμπερόπουλος Ευάγγελος, Καθηγητής Παθολογίας ΕΚΠΑ
· Σκούμας Ιωάννης, Καρδιολόγος, ΓΝΑ Ιπποκράτειο
· Φιλιππάτος Γεράσιμος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ — Αττικόν
· Παρίσης Ιωάννης, Καθηγητής Καρδιολογίας, Αττικόν
· Στεργίου Γεώργιος, Καθηγητής Παθολογίας ΕΚΠΑ
· Σαραφίδης Παντελεήμων, Αν. Καθηγητής Νεφρολογίας ΑΠΘ