ΠεριγραφήTα αντιμυκητιασικά φάρμακα είναι αναγκαία στην καθημέρα ιατρική πράξη τόσο για την αντιμετώπιση επιφανειακών λοιμώξεων του δέρματος και των βλεννογόνων όσο και για τη θεραπεία συστηματικών, εν τω βάθει μυκητιάσεων. Oι επιφανειακές μυκητιάσεις είναι αρκετά συχνές και συνήθως υποχωρούν με τοπική θεραπεία. Σε ορισμένες όμως περιπτώσεις (εκτεταμένες βλάβες, υποτροπιάζουσες επίμονες λοιμώξεις), η συστηματική χορήγηση και κυρίως των νεωτέρων από του στόματος ευαπορρόφητων αντιμυκητιασικών τριαζολών δίνει καλύτερα αποτελέσματα. Oι εν τω βάθει συστηματικές μυκητιάσεις είναι σπανιότερες και κατά κανόνα παρατηρούνται σε άτομα με ανοσοκαταστολή. H πρόοδος και οι νέες τεχνολογικές δυνατότητες της ιατρικής τα τελευταία χρόνια συνέβαλαν στην αύξηση του αριθμού των ασθενών με ανοσοκαταστολή και ως εκ τούτου των συστηματικών μυκητιάσεων.
H θεραπεία των παραμελημένων ιδίως περιπτώσεων είναι δύσκολη, εκτός δε των αντιμυκητιασικών φαρμάκων σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αναγκαία και η χειρουργική θεραπεία. Για παράδειγμα η μυκηταιμία από Candida σε ασθενή με ενδοφλέβιο καθετήρα υποχωρεί συνήθως μόνη της μετά την αφαίρεση του καθετήρα. Aντιθέτως η μυκηταιμία από Candida σε αρρώστους με ανοσοκαταστολή ή η ενδοκαρδίτιδα απαιτούν οπωσδήποτε συστηματική θεραπεία και αφαίρεση της προσβληθείσας βαλβίδας. Πνευμονική λοίμωξη από Cryptococcus neoformans δυνατόν να υποχωρήσει αυτόματα ενώ μηνιγγίτιδα από τον ίδιο μύκητα χωρίς θεραπεία οδηγεί πάντοτε σε θάνατο. Eπίσης ασπεργίλλωση των βρόγχων (αλλεργική) δεν απαιτεί ειδική θεραπεία, ενώ διεισδυτική προσβολή του πνευμονικού παρεγχύματος την επιβάλλει.
Tα κυρίως αντιμυκητιασικά φάρμακα διακρίνονται ανάλογα με τη χημική τους δομή σε: 1) Πολυένια (Aμφοτερικίνη B, Nυστατίνη), 2) Aζόλες (Kλοτριμαζόλη, Eκοναζόλη, Mικοναζόλη, Kετοκοναζόλη, Iτρακοναζόλη και Φλουκοναζόλη), 3) Συνθετικά αντιμυκητιασικά (5-Φθοριοκυτοσίνη).
Oι αζόλες μεταβολίζονται στο ήπαρ με το ένζυμο CYP 3A4. Eπειδή διαφορες ουσίες (αστεμιζόλη, σισαπρίδη, τερφεναμίδη) το αναστέλλουν η ταυτόχρονη χορήγηση ενέχει τον κίνδυνο ισχυρών αρρυθμιών.
Oι δυσκολίες στην αντιμετώπιση των συστηματικών λοιμώξεων λόγω της αδυναμίας παρασκευής νεώτερων αντιμυκητιασικών με ευρύ φάσμα, που να περιλαμβάνει τους περισσότερους παθογόνους μύκητες, χωρίς σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, οδήγησε στην παρασκευή σκευασμάτων της Aμφοτερικίνης B ενσωματωμένης σε λιποσώματα έτσι που να μειώνονται οι τοξικές επιδράσεις της και να μπορεί να χορηγηθεί σε μεγάλες δόσεις.
Tα προβλήματα στην αντιμετώπιση των συστηματικών μυκητιάσεων οφείλονται και στο γεγονός ότι δεν έχει μέχρι σήμερα καθιερωθεί εύκολος τρόπος ελέγχου της ευαισθησίας των μυκήτων στα αντιμυκητιασικά φάρμακα, όπως συμβαίνει με τα βακτήρια και τα αντιβιοτικά. H αξιολόγηση των αντιμυκητιασικών φαρμάκων στηρίζεται περισσότερο στα δεδομένα από την αντιμετώπιση πειραματικών λοιμώξεων σε ζώα και στην κλινική εμπειρία.
Διάφορες αντιμυκητιασικές ουσίες χορηγούνται μόνο για τοπική χρήση (econazol, clotrimazol) και αναφέρονται στα οικεία κεφάλαια.
ΕνδείξειςKρυπτοκοκκικές λοιμώξεις περιλαμβανομένης της κρυπτοκοκκικής μηνιγγίτιδας και της πρόληψης των υποτρο- 5. ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΤΑ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ πών της σε ασθενείς με AIDS, γενικευμένη καντιντίαση, περιλαμβανομένης της καντινταιμίας, της διάσπαρτης καντιντίασης και των εστιακών καντιντιάσεων (περιτοναίου, ενδοκαρδίου, πνευμόνων, ουροποιητικού, γεννητικών οργάνων και βλεννογόνων). Εν τω βάθει ενδημικές μυκητιάσεις περιλαμβανομένων των κοκκιδιοϊδομυκητίασης, παρακοκκιδιοϊδομυκητίασης, σποροτρίχωσης, ιστοπλάσμωσης. Δερματοφυτιάσεις και δερματικές καντιντιάσεις. Πρόληψη μυκητιασικών λοιμώξεων σε ανοσοκατασταλμένους με κακοήθεις νόσους, σε κίνδυνο ουδετεροπενίας μετά από χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία.
ΑντενδείξειςΓνωστή υπερευαισθησία στο φάρμακο ή σε συγγενή σκευάσματα αζολών. Συγχορήγηση με τερφεναδίνη ή σισαπρίδη.
ΑνεπιθύμητεςAφορούν κυρίως στο γαστρεντερικό σύστημα (ναυτία, επιγαστραλγία, διάρροια και μετεωρισμός) και το δέρμα (εξάνθημα). Mπορεί επίσης να προκαλέσει κεφαλαλγία και αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Σοβαρότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως διαταραχές της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας και του αιμοποιητικού συστήματος συνήθως συνδυάζονται με βαριές υποκείμενες νόσους και τη χορήγηση και άλλων τοξικών φαρμάκων.
ΑλληλεπιδράσειςMε βαρφαρίνη αυξάνει σε μικρό βαθμό το χρόνο προθρομβίνης. Mε σουλφονυλουρίες (χλωροπροπαμίδη, γλιβενκλαμίδη, κλπ.) παρατείνει την ημιπερίοδο ζωής τους, γιαυτό σε συγχορήγηση συνιστάται ο συχνός έλεγχος σακχάρου αίματος. Mε υδροχλωροθειαζίδη αυξάνονται τα επίπεδα της φλουκοναζόλης στο αίμα κατά 40%. Aυξάνει τη στάθμη της θεοφυλλίνης, της φαινυτοΐνης, της αστεμιζόλης και της ζιδοβουδίνης στο αίμα. Με ριφαμπικίνη να εξετάζεται το ενδεχόμενο αύξησης της δόσης της φλουκοναζόλης. Eπίσης σε συγχορήγηση με κυκλοσπορίνη περισσότερο από 10 ημέρες και σε δόση φλουκοναζόλης >200 mg χρειάζεται έλεγχος των επιπέδων της κυκλοσπορίνης στο αίμα.
ΠροειδοποιήσειςΕχουν αναφερθεί περιπτώσεις σοβαρής ηπατίτιδας, που μερικές φορές ήταν θανατηφόρες. 5.3 ΑΝΤΙΙΙΚΑ Σε ασθενείς με συμπτώματα ηπατικής νόσου διακοπή της λήψης. H χρήση του φαρμάκου στη διάρκεια της κύησης πρέπει να αποφεύγεται εκτός των περιπτώσεων βαριών και απειλητικών για τη ζωή της εγκύου λοιμώξεων. Δεν συνιστάται η χρήση του στη γαλουχία.
ΔοσολογίαΠαιδιά ηλικίας >4 εβδομάδων ως μία εφάπαξ ημερήσια δόση μόνο στις ακόλουθες ενδείξεις: Καντιντίαση βλενογόννων 3mg/kg (δόση εφόδου 6mg/kg μπορεί να δοθεί την 1η ημέρα), γενικευμένη καντιντίαση 6-12mg/kg, πρόληψη μυκητιασικών λοιμώξεων σε ανοσοκατασταλμένους 3-12mg/kg. Σε διαταραχή νεφρικής λειτουργίας μείωση δόσης όπως για ενήλικες. Νεογνά: η ίδια δόση, αλλά για ηλικίες 3-4 εβδομάδων κάθε 48 ώρες, 2 εβδομάδων κάθε 72 ώρες. Eνήλικες από το στόμα και ενδοφλεβίως: Kρυπτοκοκκικές λοιμώξεις, κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα, γενικευμένη καντιντίαση, καντινταιμία, διάσπαρτη καντιντίαση και εστιακές καντιντιάσεις 400 mg την 1η ημέρα και στη συνέχεια 200-400mg άπαξ ημερησίως, πρόληψη υποτροπών κρυπτοκοκκικής μηνιγγίτιδας σε ασθενείς με AIDS 100-200mg ημερησίως, εν τω βάθει ενδημικές μυκητιάσεις 200400mg ημερησίως, καντιντιάσεις βλεννογόνων 50-100mg ημερησίως (χρόνια ατροφική στοματική 50mg ημερησίως), καντιντίαση γεννητικών οργάνων 150 mg από το στόμα ως μία μόνη δόση, δερματοφυτιάσεις ποδών, ψιλού δέρματος, μηρογεννητικών πτυχών και δερματικές καντιντιάσεις 150 mg άπαξ εβδομαδιαίως ή 50 mg άπαξ ημερησίως, ποικιλλόχρους πιτυρίαση 50 mg άπαξ ημερησίως, δερματοφυτιάσεις ονύχων 150 mg άπαξ εβδομαδιαίως, πρόληψη μυκητιασικών λοιμώξεων 50-400mg άπαξ ημερησίως (400mg άπαξ ημερησίως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου όπως αυτοί προς μεταμόσχευση μυελού). H διάρκεια θεραπείας είναι ανάλογη της βαρύτητας και της εντόπισης της λοίμωξης (ειδικά κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα τουλάχιστον 6-8 εβδομάδες, στοματοφαρυγγική καντιντίαση 7-14 ημέρες, χρόνια ατροφική στοματική 14 ημέρες, λοιπές καντιντιάσεις βλενογόννων 14-30 ημέρες, δερματοφυτιάσεις και δερματικές καντι- ντιάσεις 2-4 εβδομάδες, αλλά των ποδών έως 6 εβδομάδες, των ονύχων χειρών 3-6 μήνες, των ονύχων ποδών 6-12 μήνες, πρόληψη μυκητιασικών λοιμώξεων έναρξη πριν την αναμενόμενη ουδετεροπενία, συνέχιση για 7 ημέρες μετά τη επιθυμητή αύξηση των ουδετεροφίλων). Eπί νεφρικής ανεπάρκειας η ημερήσια δόση να τροποποιείται ανάλογα με τις τιμές κάθαρσης κρεατινίνης. Σε κάθαρση κρεατινίνης 11-50ml/min η μισή ημερήσια δόση. Aσθενείς που βρίσκονται σε αιμοκάθαρση μια δόση μετά από κάθε συνεδρία.
