Κολπική Μαρμαρυγή

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Κολπική Μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι μια υπερκοιλιακή ταχυκαρδία που χαρακτηρίζεται από μη οργανωμένη κολπική δραστηριότητα και κατά συνέπεια μη αποτελεσματική συστολική λειτουργία των κόλπων. Ηλεκτροκαρδιογραφικά: α) Άρρυθμα διαστήματα RR (όταν υπάρχει κολποκοιλιακή αγωγή), β) Απουσία διακριτών κυμάτων P, γ) Μη κανονική κολπική εκπόλωση. Διάρκεια καταγραφής > 30 δευτερόλεπτα και επιβεβαίωση από ιατρό.

Πεδίο εφαρμογής

Ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή — αντιθρομβωτική αγωγή

Ηλικία

Ενήλικες

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

I48 Κολπική μαρμαρυγή και κολπικός πτερυγισμός I48.0 Παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή I48.1 Επιμένουσα κολπική μαρμαρυγή I48.2 Χρόνια / Μόνιμη κολπική μαρμαρυγή

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Ταξινόμηση / Κατηγοριοποίηση

Παροξυσμική ΚΜ

ΚΜ που ανατάσσεται αυτόματα ή μετά από ιατρική παρέμβαση εντός 7 ημερών

Εμμένουσα ΚΜ

ΚΜ που εμμένει για περισσότερο από 7 ημέρες ή ανατάσσεται μετά παρέμβαση πέραν των 7 ημερών

Από Μακρού Εμμένουσα ΚΜ

ΚΜ > 12 μήνες σε ασθενείς που ακολουθείται στρατηγική ελέγχου ρυθμού

Μόνιμη ΚΜ

Συνεχής ΚΜ — απόφαση να μη γίνει προσπάθεια τερματισμού (έλεγχος συχνότητας)

Υποκλινική ΚΜ (Subclinical AF)

Καταγραφή AHREs από εμφυτεύσιμη συσκευή χωρίς ΗΚΓμα ΚΜ

ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Αξιολόγηση Βαρύτητας / Κινδύνου

CHA₂DS₂-VASc score

C	Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή μέτρια-σοβαρή ΣΑΛ ή HCM	1 βαθ.
H	Υπέρταση (ή υπό αντιυπερτασική αγωγή)	1 βαθ.
A₂	Ηλικία ≥ 75 ετών	2 βαθ.
D	Σακχαρώδης διαβήτης	1 βαθ.
S₂	ΑΕΕ / TIA / θρομβοεμβολικό ιστορικό	2 βαθ.
V	Αγγειακή νόσος (ΣΝ, ΕΜ, ΠΑΝ, αορτική πλάκα)	1 βαθ.
A	Ηλικία 65–74 ετών	1 βαθ.
Sc	Φύλο (γυναίκα)	1 βαθ.

Άνδρες ≥ 2 ή Γυναίκες ≥ 3 — Από του στόματος αντιπηκτική αγωγή

Άνδρες = 1 ή Γυναίκες = 2 — Εξατομικευμένη απόφαση — λαμβάνοντας υπόψη χαρακτηριστικά και προτίμηση

Άνδρες = 0 ή Γυναίκες = 1 — ΔΕΝ συνιστάται αντιπηκτική αγωγή

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ

HAS-BLED — Παράγοντες κινδύνου αιμορραγίας

Μη τροποποιήσιμοι

Ηλικία > 65
Προηγούμενη μείζονα αιμορραγία
Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (αιμοκάθαρση/μεταμόσχευση)
Σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (κίρρωση)
Κακοήθεια
Γενετικοί παράγοντες (CYP2C9)
Προηγούμενο ΑΕΕ small-vessel
ΣΔ
Γνωστική έκπτωση/άνοια

Δυνητικά τροποποιήσιμοι

Ακραία αδυναμία (falls)
Αναιμία
Μειωμένη αιμοπεταλιακή λειτουργία
Νεφρική έκπτωση CrCl < 60 ml/min
Διαχείριση VKA

Τροποποιήσιμοι

Υπέρταση/υψηλή ΣΑΠ
Συγχορήγηση αντιαιμοπεταλιακών/ΜΣΑΦ
Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ
Μη συμμόρφωση στα OAC
Επικίνδυνες δραστηριότητες
Bridging therapy με ηπαρίνη
INR target 2.0–3.0, TTR > 70%
Σωστή επιλογή & δοσολογία OAC

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου / Επιλογής Αγωγής

→ ablation Επέμβαση κατάλυσης (ablation)
→ cardioversion Προετοιμασία για επιλεκτική ανάταξη ΚΜ
→ 1-borderline CHA₂DS₂-VASc = 1 (άνδρες) ή = 2 (γυναίκες) — οριακός κίνδυνος
→ 1-NOAC CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (άνδρες) ή ≥ 3 (γυναίκες) — υψηλός θρομβοεμβολικός κίνδυνος
→ no_OAC CHA₂DS₂-VASc = 0 (άνδρες) ή = 1 (γυναίκες) — χαμηλός κίνδυνος
→ 1-VKA Μηχανική προσθετική βαλβίδα
→ 1-VKA Μέτρια ή σοβαρή στένωση μιτροειδούς
→ no_OAC Μη Κλινική Κολπική Μαρμαρυγή (Subclinical AF, AHREs)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

5 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ 1-NOAC

Νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά (NOACs) — 1ης γραμμής

Ασθενείς με CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 (άνδρες) ή ≥ 3 (γυναίκες) ΧΩΡΙΣ μηχανική βαλβίδα και ΧΩΡΙΣ μέτρια-σοβαρή στένωση μιτροειδούς

— 5 mg × 2 (πλήρης δόση) ή 2.5 mg × 2 (μειωμένη) · Δια βίου

Μειωμένη δόση: ≥ 2 από: ηλικία ≥ 80, Cr ≥ 1.5 mg/dl, βάρος ≤ 60 kg
— 150 mg × 2 (πλήρης) ή 110 mg × 2 (μειωμένη) · Δια βίου

Μειωμένη δόση: ηλικία ≥ 80 ή συγχορήγηση βεραπαμίλης ή HAS-BLED ≥ 3
— 20 mg × 1 (πλήρης) ή 15 mg × 1 (μειωμένη) · Δια βίου

Μειωμένη δόση: CrCl 30–49 ml/min

ΒΗΜΑ 1-VKA

Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (VKAs) — υποχρεωτικά για βαλβιδοπάθεια

Μηχανική προσθετική βαλβίδα Ή μέτρια/σοβαρή στένωση μιτροειδούς (αντενδείκνυνται NOACs)

— Εξατομικευμένη — τιτλοποίηση βάσει INR · Δια βίου

Στόχος INR 2.0–3.0 ή υψηλότερο. TTR > 70%
— Εξατομικευμένη — τιτλοποίηση βάσει INR · Δια βίου

Στόχος INR 2.0–3.0

ΒΗΜΑ 1-borderline

Οριακή απόφαση — εξατομίκευση

Άνδρες CHA₂DS₂-VASc = 1 ή Γυναίκες CHA₂DS₂-VASc = 2

— 5 mg × 2 · Δια βίου, μετά συζήτηση

Λάβετε υπόψη ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και προτίμηση ασθενούς
— 150 mg × 2 · Δια βίου, μετά συζήτηση
— 20 mg × 1 · Δια βίου, μετά συζήτηση

ΒΗΜΑ cardioversion

Προ/μετά επιλεκτικής ανάταξης

Νεοδιαγνωσθέντες χωρίς μόνιμη ένδειξη OAC, προετοιμαζόμενοι για ανάταξη

— 5 mg × 2 · 3 εβδομάδες πριν + 4 εβδομάδες μετά
— 150 mg × 2 · 3 εβδομάδες πριν + 4 εβδομάδες μετά
— 20 mg × 1 · 3 εβδομάδες πριν + 4 εβδομάδες μετά
— INR 2.5–3.0 · 3 εβδ. πριν + 4 εβδ. μετά
— INR 2.5–3.0 · 3 εβδ. πριν + 4 εβδ. μετά

ΒΗΜΑ ablation

Μετά από επέμβαση κατάλυσης (ablation)

Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ablation της ΚΜ — χωρίς μόνιμη ένδειξη OAC

— 5 mg × 2 · 2 μήνες μετά την επέμβαση

Μετά τους 2 μήνες, η ανάγκη μόνιμης OAC καθορίζεται από βασικό προ-της-επέμβασης θρομβοεμβολικό κίνδυνο
— 150 mg × 2 · 2 μήνες μετά
— 20 mg × 1 · 2 μήνες μετά
— INR 2.5–3.0 · 2 μήνες μετά

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Μονοθεραπεία με αντιαιμοπεταλιακά (αποθαρρύνεται ως μη επωφελής)
⚠NOACs σε μηχανική προσθετική βαλβίδα
⚠NOACs σε μέτρια/σοβαρή στένωση μιτροειδούς
⚠ΔΕΝ συνιστάται αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με Subclinical AF, ανεξαρτήτως διάρκειας AHREs
⚠Μειωμένες μη εγκεκριμένες δόσεις NOACs (απώλεια αποτελεσματικότητας)

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Η αντιπηκτική αγωγή είναι δια βίου (εκτός περι-ανάταξης / post-ablation).
●Ιδιαίτερη προσοχή στην ορθή δόση και καλή συμμόρφωση στην αγωγή.
●Σε VKA: στόχος INR 2.0–3.0, TTR > 70% με τακτική παρακολούθηση.
●Αναφέρετε αμέσως οποιαδήποτε αιμορραγία στον ιατρό σας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

6 αναφορές

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2021;42(5):373-498.
Vinter N, et al. Temporal trends in lifetime risks of atrial fibrillation. BMJ 2024;385:e077209.
Peigh G, et al. Impact of Atrial Fibrillation Burden on Health Care Costs. JACC Clin Electrophysiol 2024;10(4):718-730.
Andrikopoulos G, et al. MANAGE-AF Investigators. Hellenic J Cardiol 2014;55(4):281-7.
Kirchhof P, et al. Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high-rate episodes. NEJM 2023;389:1167-79.
Healey JS, et al. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. NEJM 2024;390:107-17.

Ομάδα Εργασίας:

· Πατσουράκος Φώτιος (Συντονιστής), Καρδιολόγος, ΠΙΣ
· Ανδρικόπουλος Γεώργιος, Καρδιολόγος, Νοσοκ. ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ
· Βλαχόπουλος Χαράλαμπος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ, ΓΝΑ Ιπποκράτειο
· Βούδρης Βασίλειος, Καρδιολόγος, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
· Εφραιμίδης Μιχαήλ, Καρδιολόγος, Ωνάσειο
· Κοχιαδάκης Γεώργιος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Πα.Γ.Ν. Ηρακλείου — Πρόεδρος ΕΚΕ
· Λυμπερόπουλος Ευάγγελος, Καθηγητής Παθολογίας ΕΚΠΑ
· Μήτρου Παναγιώτα, Παθολόγος-Διαβητολόγος, ΕΚΠΑ — Προϊσταμένη Πρωτοκόλλων
· Παρίσης Ιωάννης, Καθηγητής Καρδιολογίας, Π.Γ.Ν. Αττικόν
· Σκούμας Ιωάννης, Καρδιολόγος, ΓΝΑ Ιπποκράτειο
· Σαραφίδης Παντελεήμων, Αν. Καθηγητής Νεφρολογίας, Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο
· Στεργίου Γεώργιος, Καθηγητής Παθολογίας/Αρτηριακής Υπέρτασης, ΕΚΠΑ
· Τσιούφης Κωνσταντίνος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ, ΓΝΑ Ιπποκράτειο
· Φιλιππάτος Γεράσιμος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ, Π.Γ.Ν. Αττικόν
· Χρυσοχόου Χριστίνα, Καρδιολόγος, ΓΝΑ Ιπποκράτειο