LEZNODA

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Οφθαλμολογικά, Aντιγλαυκωματικά σκευάσματα και μυωτικά, κωδικός ATC: S01EC54

Μηχανισμός δράσης

Το Brinzolamide, Combinations περιέχει δύο δραστικές ουσίες: την βρινζολαμίδη και την τρυγική βριμονιδίνη. Τα δύο αυτά συστατικά ελαττώνουν την ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ) σε ασθενείς με γλαύκωμα ανοικτής γωνίας και την οφθαλμική υπέρταση καταστέλλοντας την έκκριση του υδατοειδούς υγρού από το ακτινωτό σώμα του οφθαλμού. Παρά το γεγονός ότι αμφότερες η βρινζολαμίδη και η βριμονιδίνη ελαττώνουν την ΕΟΠ μέσω της καταστολής της έκκρισης του υδατοειδούς υγρού, οι μηχανισμοί δράσης τους είναι διαφορετικοί. Η βρινζολαμίδη δρα αναστέλλοντας το ένζυμο της καρβονικής ανυδράσης (CA-ΙΙ) στο επιθήλιο του ακτινωτού σώματος επιβραδύνοντας το σχηματισμό διττανθρακικών ιόντων με επακόλουθη μείωση του νατρίου και της μεταφοράς υγρών, μέσω επιθηλίου του ακτινωτού σώματος το οποίο οδηγεί σε ελάττωση της έκκρισης υδατοειδούς υγρού. Η βριμονιδίνη, ένας αγωνιστής των α-2 αδρενεργικών υποδοχέων, αναστέλλει το ένζυμο αδενυλική κυκλάση και καταστέλλει τον εξαρτώμενο από την ενεργή πρωτεϊνική κινάση σχηματισμό υδατοειδούς υγρού. Επιπροσθέτως, η χορήγηση βριμονιδίνης οδηγεί σε αύξηση της εκροής του υδατοειδούς υγρού.

Φαρμακοδυναμικές επιδράσεις

Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια Μονοθεραπεία Σε μία ελεγχόμενη μελέτη διάρκειας 6 μηνών αθροιστικής επίδρασης, στην οποία συμμετείχαν 560 ασθενείς με γλαύκωμα ανοικτής γωνίας (περιλαμβανομένων ψευδοαποφολίδωσης ή μελαχρωστικού παράγοντα) ή/και οφθαλμική υπερτονία, οι οποίοι, κατά την κρίση του ερευνητή, δεν ελέγχονταν ικανοποιητικά σε μονοθεραπεία ή ακολουθούσαν ήδη αγωγή με πολλαπλά φαρμακευτικά προϊόντα ελάττωσης της ΕΟΠ και είχαν μέση αρχική 24ωρη τιμή ΕΟΠ 26 mmHg. Όταν χορηγούνταν Brinzolamide, Combinations δύο φορές ημερησίως η μέση 24ωρη ελάττωση της ΕΟΠ ήταν περίπου 8 mmHg. Στατιστικά ανώτερες μειώσεις στο μέσο κιρκαδικό ρυθμό ΕΟΠ παρατηρήθηκαν με το Brinzolamide, Combinations συγκριτικά με τη βρινζολαμίδη 10 mg/ml ή τη βριμονιδίνη σε δόση των 2 mg/ml δύο φορές την ημέρα σε όλες τις επισκέψεις κατά τη διάρκεια της μελέτης (Σχήμα 1).

Σχήμα 1 Μέσηα 24ωρη τιμή (9 μ.μ. +2 ώρες, +7 ώρες) μεταβολή στην ΕΟΠ από την αρχική τιμή (mmHg) - Μελέτη αθροιστικής επίδρασης

α Ο μέσος όρος των ελαχίστων τετραγώνων προέρχεται από ένα στατιστικό μοντέλο που αντιπροσωπεύει το κέντρο της μελέτης, τη διαστρωμάτωση της αρχικής τιμής της ΕΟΠ στις 9.00 μ.μ και τις σχετιζόμενες μετρήσεις της ΕΟΠ του ασθενούς. Όλες οι διαφορές στη θεραπεία (Brinzolamide, Combinations έναντι μεμονωμένων συστατικών) ήταν στατιστικά σημαντικές με p=0,0001 ή λιγότερο. Η μέση ελάττωση της ΕΟΠ από την αρχική τιμή σε κάθε χρονικό σημείο της κάθε επίσκεψης ήταν μεγαλύτερη με το Brinzolamide, Combinations (6 έως 9 mmHg) έναντι του σχήματος μονοθεραπείας με βρινζολαμίδη (5 έως 7 mmHg) ή βριμονιδίνη (4 έως 7 mmHg). Η επαγόμενη από το Brinzolamide, Combinations μέση ποσοστιαία ελάττωση της ΕΟΠ από την αρχική τιμή κυμαινόταν μεταξύ 23-34%. Τα ποσοστά των ασθενών με μέτρηση ΕΟΠ μικρότερης από 18 mmHg ήταν μεγαλύτερα στην ομάδα θεραπείας με Brinzolamide, Combinations έναντι της ομάδας θεραπείας με βρινζολαμίδη στις 11 από τις 12 αξιολογήσεις που πραγματοποιήθηκαν έως το Μήνα 6, και, μεγαλύτερα στην ομάδα θεραπείας με Brinzolamide, Combinations έναντι της ομάδας θεραπείας με βριμονιδίνη σε όλες τις 12 αξιολογήσεις που πραγματοποιήθηκαν έως το Μήνα 6. Στο χρονικό σημείο +2 ώρες (χρόνος που αντιστοιχεί στην κορυφή της πρωινής αποτελεσματικότητας) για την επίσκεψη αποτελεσματικότητας κατά το Μήνα 3, το ποσοστό των ασθενών με ΕΟΠ μικρότερη από 18 mmHg ήταν 68,8% για την ομάδα θεραπείας με Brinzolamide, Combinations, 42,3% για την ομάδα θεραπείας με βρινζολαμίδη, και, 44,0% για την ομάδα θεραπείας με βριμονιδίνη. Σε μία ελεγχόμενη μελέτη μη κατωτερότητας και διάρκειας 6 μηνών, στην οποία συμμετείχαν 890 ασθενείς με γλαύκωμα ανοικτής γωνίας (περιλαμβανομένου ψευδοαποφολίδωσης ή μελαχρωστικού παράγοντα) ή/και οφθαλμική υπερτονία, οι οποίοι, κατά την κρίση του ερευνητή, δεν ελέγχονταν ικανοποιητικά σε μονοθεραπεία ή ακολουθούσαν ήδη αγωγή με πολλαπλούς παράγοντες ελάττωσης της ΕΟΠ και είχαν μέση αρχική 24ωρη τιμή ΕΟΠ 26-27 mmHg, η μη κατωτερότητα του Brinzolamide, Combinations έναντι της ταυτόχρονης χορήγησης βρινζολαμίδης 10 mg/mL + βριμονιδίνης 2 mg/mL καταδείχθηκε σε όλες τις επισκέψεις της μελέτης, όσον αφορά τη μέση 24ωρη τιμή μείωσης της ΕΟΠ από την αρχική τιμή (Πίνακας 1).

Πίνακας 1 Σύγκριση της μέσης 24ωρης μεταβολής της ΕΟΠ (mmHg) από την αρχική τιμή Μελέτη μη-κατωτερότητας

α Ο μέσος όρος των ελαχίστων τετραγώνων προέρχεται από ένα στατιστικό μοντέλο που αντιπροσωπεύει το κέντρο της μελέτης, τη διαστρωμάτωση της αρχικής τιμής ΕΟΠ στις 9 μ.μ και τις σχετιζόμενες μετρήσεις της ΕΟΠ του ασθενούς. Η μέση ελάττωση της ΕΟΠ από την αρχική τιμή σε κάθε χρονικό σημείο σε κάθε επίσκεψη με το Brinzolamide, Combinations ή τα μεμονωμένα συστατικά κατά την ταυτόχρονη χορήγησή τους ήταν παρόμοια (7 έως 10 mmHg). Η μέση ποσοστιαία ελάττωση της ΕΟΠ από την αρχική τιμή με το Brinzolamide, Combinations κυμάνθηκε μεταξύ 25-37%. Τα ποσοστά των ασθενών με μέτρηση ΕΟΠ μικρότερη από 18 mmHg ήταν παρόμοια σε όλες τις επισκέψεις της μελέτης για το ίδιο χρονικό σημείο έως τον Μήνα 6 για τις ομάδες θεραπείας με Brinzolamide, Combinations και τις ομάδες θεραπείας βρινζολαμίδης + βριμονιδίνης. Στο χρονικό σημείο +2 ώρες (χρόνος που αντιστοιχεί στην κορυφή της πρωινής αποτελεσματικότητας) για την πρωταρχική επίσκεψη αποτελεσματικότητας κατά το Μήνα 3, το ποσοστό των ασθενών με ΕΟΠ μικρότερη από 18 mmHg ήταν 71,6% και για τις δύο ομάδες θεραπείας.

Συμπληρωματική θεραπεία Κλινικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση του Brinzolamide, Combinations συμπληρωματικά σε ανάλογα προσταγλανδίνης (PGA) έδειξαν επίσης ανώτερη αποτελεσματικότητα μείωσης της ΕΟΠ του Brinzolamide, Combinations + PGA σε σύγκριση με τα PGA μόνο. Στη μελέτη CQVJ499A2401, το Brinzolamide, Combinations + PGA (δηλαδή η τραβοπρόστη, η λατανοπρόστη ή η βιματοπρόστη) έδειξαν ανώτερη αποτελεσματικότητα στην μείωση της ΕΟΠ από την αρχική τιμή σε σύγκριση με τον Φορέα + PGA μετά από 6 εβδομάδες θεραπείας, με διαφορά 3,44 mmHg στη μέση μεταβολή από την αρχική τιμή της ημερήσιας ΕΟΠ μεταξύ θεραπειών (95% ΔΕ, -4,2, -2,7, τιμή p <0,001). Κλινικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση του Brinzolamide, Combinations συμπληρωματικά στο διάλυμα οφθαλμικών σταγόνων σταθερού συνδυασμού τραβοπρόστης-τιμολόλης μηλεϊνικής, έδειξαν επίσης ανώτερη αποτελεσματικότητα στη μείωση της ΕΟΠ των οφθαλμικών σταγόνων Brinzolamide, Combinations + τραβοπρόστη-τιμολόλη σε σύγκριση με τη τραβοπρόστη-τιμολόλη μηλεϊνική μόνη της. Στη μελέτη CQVJ499A2402, οι οφθαλμικές σταγόνες Brinzolamide, Combinations + τραβοπρόστη-τιμολόλη μηλεϊνική έδειξαν ανώτερη αποτελεσματικότητα μειώσεως της ΕΟΠ από την αρχική τιμή συγκριτικά με τις οφθαλμικές σταγόνες Φορέα + τραβοπρόστη-τιμολόλη μηλεϊνική μετά από 6-εβδομάδες θεραπείας, με διαφορά 2,15 mmHg στη μέση μεταβολή από την αρχική τιμή ημερήσιας ΕΟΠ μεταξύ θεραπειών (95% ΔΕ, -2,8, -1,5, τιμή p <0,001). Το προφίλ ασφάλειας του Brinzolamide, Combinations στην συμπληρωματική θεραπεία ήταν παρόμοιο με αυτό που παρατηρήθηκε με τη μονοθεραπεία Brinzolamide, Combinations. Δεν υπάρχουν δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας για την συμπληρωματική θεραπεία πέραν των 6 εβδομάδων.

Παιδιατρικός πληθυσμός Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων έχει δώσει απαλλαγή από την υποχρέωση υποβολής των αποτελεσμάτων των μελετών με το Brinzolamide, Combinations σε όλες τις υποκατηγορίες του παιδιατρικού πληθυσμού στην θεραπεία του γλαυκώματος και της οφθαλμικής υπέρτασης (βλέπε Δοσολογία για πληροφορίες σχετικά με την παιδιατρική χρήση).

Απορρόφηση

Η βρινζολαμίδη απορροφάται μέσω του κερατοειδούς μετά από τοπική οφθαλμική χορήγηση. Η ουσία απορροφάται και στη συστηματική κυκλοφορία, όπου συνδέεται ισχυρά με την καρβονική ανυδράση και κατανέμεται εκτεταμένα στα ερυθρά αιμοσφαίρια (RBCs). Οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα είναι πολύ χαμηλές. Ο χρόνος ημιζωής στο ολικό αίμα παρατείνεται (>100 ημέρες) στους ανθρώπους, λόγω της δέσμευσης της καρβονικής ανυδράσης με τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Η βριμονιδίνη απορροφάται ταχέως στον οφθαλμό μετά από τοπική χορήγηση. Σε κουνέλια, οι μέγιστες συγκεντρώσεις στον οφθαλμό επιτεύχθηκαν σε λιγότερο από μία ώρα, στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα του ανθρώπου είναι <1 ng /mL και επιτυγχάνεται εντός διαστήματος <1 ώρας. Τα επίπεδα στο πλάσμα μειώνονται για σκευάσματα με χρόνο ημιζωής περίπου 2-3 ώρες. Δεν παρατηρείται συσσώρευση κατά τη διάρκεια χρόνιας χορήγησης. Σε μία κλινική μελέτη τοπικής οφθαλμικής χορήγησης για τη σύγκριση της συστηματικής φαρμακοκινητικής του Brinzolamide, Combinations μετά από χορήγηση δύο ή τρεις φορές ημερησίως έναντι της βρινζολαμίδης και της βριμονιδίνης χορηγούμενες ξεχωριστά αλλά στο ίδιο δοσολογικό σχήμα, η φαρμακοκινητική σε σταθερή κατάσταση στο ολικό αίμα της βρινζολαμίδης και του μεταβολίτη της, N-desethyl-brinzolamide, ήταν παρόμοιες για το προϊόν συνδυασμού και τη μονοθεραπεία βρινζολαμίδης. Ομοίως, η φαρμακοκινητική της βριμονιδίνης σε σταθερή κατάσταση στο πλάσμα από το συνδυασμό ήταν παρόμοια με αυτή που παρατηρήθηκε κατά τη μονοθεραπεία βριμονιδίνης, με εξαίρεση την ομάδα θεραπείας που έλαβε δις ημερησίως Brinzolamide, Combinations, στην οποία η μέση AUC0-12 ώρες ήταν περίπου 25% χαμηλότερη από εκείνη κατά τη μονοθεραπεία βριμονιδίνης δύο φορές την ημέρα.

Κατανομή

Μελέτες σε κουνέλια έδειξαν ότι η μέγιστη συγκέντρωση της βρινζολαμίδης μετά από τοπική οφθαλμική χορήγηση παρατηρείται στους πρόσθιους ιστούς, όπως λ.χ. στον κερατοειδή, τον επιπεφυκότα, το υδατοειδές υγρό και την ίριδα/το ακτινωτό σώμα. Η διατήρηση στους οφθαλμικούς ιστούς παρατείνεται λόγω της σύνδεσης με την καρβονική ανυδράση. Η βρινζολαμίδη σε μέτριο βαθμό (περίπου 60%) συνδέεται με τις πρωτεΐνες του ανθρώπινου πλάσματος. Η βριμονιδίνη καταδεικνύει υψηλού βαθμού συγγένεια με τους οφθαλμικούς ιστούς, ειδικά με την ίριδα/ακτινωτό σώμα, λόγω των γνωστών δεσμευτικών της ιδιοτήτων με τη μελανίνη. Ωστόσο, τα κλινικά και μη κλινικά δεδομένα ασφαλείας καταδεικνύουν ότι είναι καλά ανεκτή και ασφαλής για χρόνια χορήγηση.

Βιομετασχηματισμός

Η βρινζολαμίδη μεταβολίζεται από ηπατικά ισοένζυμα του κυτοχρώματος P450, ειδικά από τα CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8 και CYP2C9. Ο κύριος μεταβολίτης της είναι το Ν-desethylbrinzolamide, ακολουθούμενο από τους μεταβολίτες Ν-desmethoxypropyl και Ο-desmethyl, καθώς και από ένα ανάλογο του Ν-προπιονικού οξέος, το οποίο σχηματίζεται μέσω της οξείδωσης της πλευρικής αλύσου Ν-προπυλο Ο-δεσμεθυλο βρινζολαμίδη. Η βρινζολαμίδη και ο μεταβολίτης της, Ν-desethylbrinzolamide, δεν αναστέλλουν τα ισοένζυμα του κυτοχρώματος Ρ450 σε συγκεντρώσεις τουλάχιστον κατά 100 φορές άνω των μεγίστων συστηματικών επιπέδων. Η βριμονιδίνη μεταβολίζεται εκτενώς από την αλδεϋδική ηπατική οξειδάση, με επακόλουθο το σχηματισμό 2-oxobrimonidine, 3-oxobrimonidine και 2,3-dioxobrimonidine, που αποτελούν τους κύριους μεταβολίτες της. Παρατηρείται επίσης οξειδωτική διάσπαση του δακτυλίου ιμιδαζολίνης σε 5-bromo-6-guanidinoquinoxaline.

Αποβολή

Η βρινζολαμίδη αποβάλλεται κυρίως στα ούρα αμετάβλητη. Στον άνθρωπο, η αποβαλλόμενη μέσω των ούρων βρινζολαμίδη και ο μεταβολίτης της, Ν-desethylbrinzolamide αντιπροσωπεύουν περίπου το 60 και 6% της δόσης, αντίστοιχα. Τα δεδομένα σε αρουραίους κατέδειξαν χολική απέκκριση κάποιου βαθμού (περίπου 30%), κυρίως με τη μορφή μεταβολιτών. Η βριμονιδίνη αποβάλλεται κυρίως στα ούρα με τη μορφή μεταβολιτών. Σε αρουραίους και πιθήκους, οι μεταβολίτες στα ούρα αντιπροσώπευαν το 60 έως 75% των από του στόματος ή ενδοφλεβίως χορηγούμενων δόσεων.

Γραμμικότητα/μη γραμμικότητα

Η φαρμακοκινητική της βρινζολαμίδης είναι εγγενώς μη-γραμμική λόγω της εκτενούς δέσμευσης της καρβονικής ανυδράσης στο ολικό αίμα και σε διάφορους ιστούς. Η έκθεση σε σταθερή κατάσταση δεν αυξάνεται με δοσοεξαρτώμενο τρόπο. Αντίθετα, η βριμονιδίνη καταδεικνύει γραμμική φαρμακοκινητική σε επίπεδα πάνω από το κλινικό θεραπευτικό εύρος της δόσης.

Φαρμακοκινητικές/φαρμακοδυναμικές σχέσεις

Το Brinzolamide, Combinations προορίζεται για τοπική δράση στο εσωτερικό του οφθαλμού. Η αξιολόγηση της ανθρώπινης οφθαλμικής έκθεσης σε αποτελεσματικές δόσεις δεν είναι εφικτή. Η σχέση φαρμακοκινητικής / φαρμακοδυναμικής στον άνθρωπο για την ελάττωση της ΕΟΠ δεν έχει τεκμηριωθεί.

Ειδικοί πληθυσμοί

Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες για τον προσδιορισμό των επιδράσεων της ηλικίας, της φυλής, και νεφρικής ή ηπατικής ανεπάρκειας για το Brinzolamide, Combinations. Μια μελέτη της βρινζολαμίδης σε Ιάπωνες έναντι με μη Ιάπωνες συμμετέχοντες κατέδειξε παρόμοια συστηματική φαρμακοκινητική μεταξύ των δύο ομάδων. Σε μία μελέτη της βρινζολαμίδης σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια κατεδείχθη μία αύξηση κατά 1,6- 2,8 της συστηματικής έκθεσης στη βρινζολαμίδη και το μεταβολίτη της, N-desethylbrinzolamide, μεταξύ των ατόμων με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και νεφρική δυσλειτουργία. Αυτή η αύξηση σε σταθερή κατάσταση στις συγκεντρώσεις RBC του σχετιζόμενου συστατικού δεν αναστέλλει τη δράση της RBC καρβονικής ανυδράσης σε επίπεδα που σχετίζονται με συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ο συνδυασμός του προϊόντος ωστόσο δεν συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης <30 ml/ λεπτό). Η Cmax, AUC και ο χρόνος ημίσειας ζωής της βριμονιδίνης είναι παρόμοια σε ηλικιωμένους (>65 ετών) σε σχέση με νεαρούς ενήλικες. Η επίδραση της νεφρικής και ηπατικής δυσλειτουργίας στη συστηματική φαρμακοκινητική της βριμονιδίνης δεν έχουν αξιολογηθεί. Δεδομένης της χαμηλής συστημικής έκθεσης στη βριμονιδίνη μετά από τοπική οφθαλμική χορήγηση, εκτιμάται ότι οι μεταβολές στην έκθεση του πλάσματος δεν θα είναι κλινικά σχετικές.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η συστηματική φαρμακοκινητική της βρινζολαμίδης και της βριμονιδίνης, ξεχωριστά ή σε συνδυασμό, δεν έχει μελετηθεί σε παιδιατρικούς ασθενείς.

Απορρόφηση Η βρινζολαμίδη απορροφάται μέσω του κερατοειδούς μετά από τοπική οφθαλμική χορήγηση. Η ουσία απορροφάται και στη συστηματική κυκλοφορία, όπου συνδέεται ισχυρά με την καρβονική ανυδράση και κατανέμεται εκτεταμένα στα ερυθρά αιμοσφαίρια (RBCs)….