EMTRIVA

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Νουκλεοσιδικοί και νουκλεοτιδικοί αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης, κωδικός ATC: J05AF09

Μηχανισμός δράσης και φαρμακοδυναμικές επιδράσεις

Η emtricitabine είναι ένα συνθετικό νουκλεοσιδικό ανάλογο της κυτιδίνης με δραστηριότητα η οποία είναι ειδική έναντι των ιών HIV-1, HIV-2 και HBV.

Η emtricitabine φωσφορυλιώνεται από κυτταρικά ένζυμα και μετατρέπεται σε emtricitabine 5’-triphosphate η οποία αναστέλλει ανταγωνιστικά την ανάστροφη μεταγραφάση του HIV-1 καταλήγοντας στην λήξη της DNA αλύσου. Η emtricitabine είναι ένας ασθενής αναστολέας των DNA πολυμερασών α, β και ε των θηλαστικών και της μιτοχονδριακής DNA πολυμεράσης γ.

Η emtricitabine δεν επιδεικνύει κυτταροτοξική δράση στα μονοπύρηνα κύτταρα του περιφερικού αίματος (peripheral blood mononuclear cells - PBMCs), στις εγκατεστημένες κυτταρικές σειρές των λεμφοκυττάρων και των μονοκυττάρων-μακροφάγων ή στα πρόγονα κύτταρα του μυελού των οστών in vitro. Δεν υπήρξε ένδειξη για τοξικότητα στα μιτοχόνδρια in vitro ή in vivo.

Αντιϊκή δραστηριότητα in vitro:

• Οι τιμές των συγκεντρώσεων της emtricitabine που απαιτούνται για το 50% της αναστολής (IC50) εργαστηριακά και κλινικά απομονωμένων στελεχών HIV-1 είχαν εύρος από 0,0013 έως 0,5 µmol/l.
• Σε μελέτες συνδυασμού emtricitabine και αναστολέων πρωτεάσης (PIs), νουκλεοσιδικών, νουκλεοτιδικών και μη νουκλεοσιδικών αναστολέων της HIV ανάστροφης μεταγραφάσης παρατηρήθηκαν επιπροσθέτως συνεργικά αποτελέσματα.
• Οι περισσότεροι από αυτούς τους συνδυασμούς φαρμάκων δεν έχουν μελετηθεί σε ανθρώπους.
• Κατά τη δοκιμή της ως προς τη δραστηριότητα έναντι εργαστηριακών στελεχών HBV, οι τιμές IC50 της emtricitabine είχαν εύρος από 0,01 έως 0,04 µmol/l.

Αντοχή:

• Η αντοχή του ιού HIV-1 στην emtricitabine αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα μεταβολών στον κώδωνα 184 προκαλώντας τη μετατροπή της μεθειονίνης σε βαλίνη (ένα διάμεσο ισολευκίνης παρατηρήθηκε επίσης) της ανάστροφης μεταγραφάσης του ιού HIV.
• Αυτή η μετάλλαξη του ιού HIV-1 παρατηρήθηκε in vitro και σε ασθενείς με λοίμωξη από τον ιό HIV-1.
• Οι ανθεκτικοί στην emtricitabine ιοί ήταν διασταυρούσης αντοχής στη λαμιβουδίνη, αλλά διατήρησαν την ευαισθησία έναντι άλλων νουκλεοσιδικών αναστολέων της ανάστροφης μεταγραφάσης (NRTIs) (zidovudine, stavudine, tenofovir, abacavir και didanosine), όλων των μη νουκλεοσιδικών αναστολέων της ανάστροφης μεταγραφάσης (NNRTIs) και όλων των PIs).
• Ιοί ανθεκτικοί στα zidovudine, didanosine και NNRTIs διατήρησαν την ευαισθησία τους στην emtricitabine (IC50 = 0,002 µmol/l έως 0,08 µmol/l).

Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια:

• Η emtricitabine σε συνδυασμό με άλλους αντιρετροϊκούς παράγοντες συμπεριλαμβανομένων των νουκλεοσιδικών αναλόγων, των μη νουκλεοσιδικών αναλόγων και των PIs, απεδείχθη αποτελεσματική στη θεραπεία της HIV λοίμωξης στην αγωγή των πρωτοθεραπευόμενων και των ασθενών με εμπειρία θεραπείας με σταθερό ιολογικό έλεγχο.
• Δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση της emtricitabine σε ασθενείς στους οποίους αποτυγχάνει το τρέχον θεραπευτικό σχήμα ή στους οποίους απέτυχαν πολλαπλά θεραπευτικά σχήματα.
• Σε πρωτοθεραπευόμενους υπό αντιρετροϊκή αγωγή ενήλικες, η emtricitabine ήταν σημαντικά ανώτερη της stavudine, όταν και τα δύο φαρμακευτικά προϊόντα λαμβάνονταν σε συνδυασμό με didanosine και efavirenz για 48 εβδομάδες θεραπείας. Η ανάλυση του φαινοτύπου δεν έδειξε σημαντικές μεταβολές στην ευαισθησία στην emtricitabine πλην της ανάπτυξης της M184V/I μετάλλαξης.
• Σε ενήλικες ασθενείς με εμπειρία θεραπείας σταθεροποιημένους ιολογικά, η emtricitabine, σε συνδυασμό με ένα NRTI (είτε stavudine είτε zidovudine) και έναν PI ή ένα NNRTI δεν εδείχθη κατώτερη της λαμιβουδίνης ως προς την αναλογία των ανταποκριθέντων (< 400 copies/mL) σε περίοδο 48 εβδομάδων (77% στην emtricitabine 82% στη λαμιβουδίνη).
• Επιπροσθέτως, σε δεύτερη μελέτη, ενήλικες με εμπειρία θεραπείας σε σταθερό έντονα ενεργό αντιρετροϊκό θεραπευτικό σχήμα βασισμένο σε σταθερό αναστολέα πρωτεάσης, τυχαιοποιήθηκαν σε ημερήσιο εφάπαξ δοσολογικό σχήμα το οποίο περιελάμβανε την emtricitabine ή συνέχισαν με το PI-HAART δοσολογικό σχήμα. Μετά από 48 εβδομάδες θεραπείας το δοσολογικό σχήμα με την emtricitabine επέδειξε ισοδύναμη αναλογία ασθενών με HIV RNA < 400 copies/mL (94% στην emtricitabine έναντι 92%) και υψηλότερη αναλογία ασθενών με HIV RNA < 50 copies/mL (95% στην emtricitabine έναντι 87%) σε σύγκριση με αυτούς οι οποίοι συνέχισαν με το PI-HAART δοσολογικό σχήμα τους.

Παιδιατρικός πληθυσμός

• Σε βρέφη και παιδιά ηλικίας άνω των 4 μηνών, η πλειονότητα των ασθενών επέτυχε ή διατήρησε πλήρη καταστολή του ιού HIV-1 RNA στο πλάσμα μέσα σε 48 εβδομάδες (το 89% εξ αυτών επέτυχε ≤ 400 copies/mL και το 77% επέτυχε ≤ 50 copies/mL).
• Δεν υπάρχει κλινική εμπειρία από τη χρήση της emtricitabine σε βρέφη ηλικίας κάτω των 4 μηνών.

Απορρόφηση

Η emtricitabine απορροφάται ταχέως και ευρέως μετά την από στόματος χορήγηση και οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα παρατηρούνται μέσα σε 1 έως 2 ώρες μετά από τη δόση. Σε 20 ασθενείς που είχαν προσβληθεί από τον ιό HIV και έλαβαν 200 mg emtricitabine ως καψάκια, σκληρά ημερησίως, οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα (Cmax) κατά τη σταθεροποιημένη κατάσταση, οι ελάχιστες συγκεντρώσεις (Cmin) και η περιοχή υπό την καμπύλη συγκεντρώσεων στο πλάσμα- χρόνου (AUC) μετά από δοσολογικό μεσοδιάστημα 24 ωρών ήταν 1,8 ± 0,7 µg/mL, 0,09 ± 0,07 µg/mL και 10,03 ± 3,1 µg·h/mL, αντίστοιχα. Οι ελάχιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα κατά τη σταθεροποιημένη κατάσταση έφθασαν σε επίπεδα περίπου τέσσερις φορές υψηλότερα από τις in vitro IC90 τιμές της αντι-HIV δραστηριότητας.

Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητά της emtricitabine από το Emtriva 200 mg καψάκια, σκληρά εκτιμήθηκε στο 93% και η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα από το Emtriva 10 mg/mL πόσιμο διάλυμα, εκτιμήθηκε στο 75%.

Σε μια πιλοτική μελέτη σε παιδιά και σε μια καθοριστική μελέτη βιοϊσοδυναμίας σε ενήλικες, το πόσιμο διάλυμα Emtriva 10 mg/mL, έδειξε βιοδιαθεσιμότητα περίπου το 80% της βιοδιαθεσιμότητας Emtriva 200 mg καψάκια, σκληρά. Ο λόγος για τη διαφορά αυτή είναι άγνωστος. Λόγω της διαφοράς αυτής στη βιοδιαθεσιμότητα, τα 240 mg emtricitabine χορηγούμενα ως πόσιμο διάλυμα πρέπει να παρέχουν παρεμφερή επίπεδα στο πλάσμα με εκείνα που παρατηρούνται μετά τη χορήγηση ενός καψακίου, σκληρού emtricitabine200 mg. Επομένως, παιδιά βάρους τουλάχιστον 33 kg μπορούν να λάβουν είτε ένα καψάκιο, σκληρό των 200 mg ημερησίως, είτε το πόσιμο διάλυμα μέχρι μια μέγιστη δόση 240 mg (24 mL) μια φορά ημερησίως.

Η χορήγηση Emtriva 200 mg καψάκια, σκληρά, μαζί με ένα γεύμα υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά ή η χορήγηση Emtriva 10 mg/mL πόσιμου διαλύματος μαζί με ένα γεύμα χαμηλής ή υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά δεν επηρέασε τη συστηματική έκθεση (AUC0-∞) της emtricitabine. Επομένως, το Emtriva 200 mg καψάκια, σκληρά και το Emtriva 10 mg/mL πόσιμο διάλυμα μπορούν να χορηγηθούν με ή χωρίς τροφή.

Κατανομή

Η in vitro σύνδεση της emtricitabine με τις πρωτεΐνες του ανθρώπινου πλάσματος ήταν < 4% και ανεξάρτητη της συγκέντρωσης άνω των 0,02-200 µg/mL. Ο λόγος της μέσης τιμής της συγκέντρωσης στο πλάσμα προς τη συγκέντρωση στο αίμα ήταν περίπου 1,0 και ο λόγος της μέσης τιμής συγκέντρωσης στο σπέρμα προς τη συγκέντρωση στο πλάσμα ήταν περίπου 4,0.

Ο φαινομενικός όγκος κατανομής μετά από ενδοφλέβια χορήγηση emtricitabine ήταν 1,4 ± 0,3 L/kg, υποδεικνύοντας ότι η emtricitabine κατανέμεται ευρέως στο σώμα τόσο στα υγρά ενδοκυττάρια μεσοδιαστήματα όσο και στα εξωκυττάρια.

Βιομετασχηματισμός

Ο μεταβολισμός της emtricitabine είναι περιορισμένος. Η βιομετατροπή της emtricitabine περιλαμβάνει την οξείδωση του δακτυλίου των θειολών και τον σχηματισμό των 3’-sulfoxide διαστερεομερών (περίπου το 9% της δόσης) και την σύζευξη με γλυκουρονικό οξύ για να σχηματίσει το 2’-O-γλυκουρονίδιο (περίπου το 4% της δόσης).

Η emtricitabine δεν αναστέλλει in vitro το μεταβολισμό των φαρμάκων που επιτελείται μέσω των ακολούθων ισοενζύμων του ανθρώπινου CYP450: 1A2, 2A6, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6 και 3A4. Επίσης η emtricitabine δεν αναστέλλει την ουριδινο-5’-διφωσφογλυκουρονυλική τρανσφεράση, το ένζυμο που είναι υπεύθυνο για τη γλυκουρονιδίωση.

Αποβολή

Η emtricitabine απεκκρίνεται πρωταρχικά μέσω των νεφρών με πλήρη ανάκτηση της δόσης από τα ούρα (περίπου το 86%) και στα κόπρανα (περίπου το 14%). Το 13% της δόσης της emtricitabine ανακτήθηκε στα ούρα με τη μορφή τριών μεταβολιτών. Ο μέσος όρος της συστηματικής κάθαρσης της emtricitabine ήταν 307 mL/min (4,03 mL/min/kg). Μετά την από στόματος χορήγηση ο χρόνος ημίσειας ζωής για την απομάκρυνση ήταν περίπου 10 ώρες.

Γραμμικότητα/μη γραμμικότητα

Η φαρμακοκινητική της emtricitabine είναι αναλογική ως προς τη δόση άνω του δοσολογικού εύρους των 25-200 mg μετά από εφάπαξ ή επαναλαμβανόμενη χορήγηση.

Ενδοκυττάρια φαρμακοκινητική

Σε μία κλινική μελέτη ο ενδοκυττάριος χρόνος ημίσειας ζωής του τριφωσφορικού emtricitabine στα PBMCs ήταν 39 ώρες. Τα ενδοκυττάρια επίπεδα του τριφωσφορικού αυξάνονταν με τη δόση, αλλά έφθασαν σε υψίπεδο (plateau) επίπεδο με δόσεις των 200 mg ή υψηλότερες.

Ενήλικες με νεφρική ανεπάρκεια

Οι φαρμακοκινητικές παράμετροι προσδιορίστηκαν μετά από χορήγηση εφάπαξ δόσης emtricitabine 200 mg ως καψάκια, σκληρά σε 30 ασθενείς χωρίς HIV λοίμωξη με διάφορο βαθμό νεφρικής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς ομαδοποιήθηκαν σύμφωνα με την κάθαρση κρεατινίνης κατά την ένταξη στην μελέτη (> 80 mL/min ως φυσιολογική λειτουργία, 50-80 mL/min ως ήπια δυσλειτουργία, 30-49 mL/min ως μέτρια δυσλειτουργία, < 30 mL/min ως σοβαρή δυσλειτουργία, < 15 mL/min ως λειτουργική ανεπάρκεια των νεφρών χρήζουσα αιμοκάθαρση).

Η συστηματική έκθεση στην emtricitabine (μέση ± πρότυπη απόκλιση) αυξήθηκε από 11,8 ± 2,9 µg·h/mL σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, σε 19,9 ± 1,1, 25,0 ± 5,7 και 34,0 ± 2,1 µg·h/mL σε ασθενείς με ήπια, μέτρια και σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία αντίστοιχα.

Σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου χρήζουσα αιμοκάθαρση, το 30% περίπου της δόσης της emtricitabine ανακτήθηκε στο διάλυμα της αιμοκάθαρσης κατά τη διάρκεια 3 ωρών κάθαρσης, η οποία άρχισε μέσα σε 1,5 ώρες από τη χορήγηση της emtricitabine (ρυθμός ροής αίματος 400 mL/min και ρυθμός ροής διαλύματος αιμοκάθαρσης περίπου 600 mL/min).

Ηπατική ανεπάρκεια

Η φαρμακοκινητική της emtricitabine δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς χωρίς HBV λοίμωξη και ποικίλλοντες βαθμούς ηπατικής ανεπάρκειας. Γενικά η φαρμακοκινητική της emtricitabine σε ασθενείς με HBV λοίμωξη ήταν παρόμοια με αυτή των υγιών και των ασθενών με HIV λοίμωξη.

Ηλικία

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για τη φαρμακοκινητική σε ηλικιωμένους (ηλικίας άνω των 65 ετών).

Φύλο

Αν και οι μέσες Cmax και Cmin ήταν περίπου 20% υψηλότερες και η μέση AUC κατά 16% υψηλότερη στα θήλεα σε σχέση με τους άρρενες, η διαφορά αυτή δεν θεωρήθηκε κλινικά σημαντική.

Εθνικότητα

Δεν έχει εντοπισθεί κλινικά σημαντική διαφοροποίηση στη φαρμακοκινητική όσον αφορά την εθνικότητα.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Γενικά η φαρμακοκινητική της emtricitabine σε βρέφη, παιδιά και εφήβους (ηλικίας από 4 μηνών έως 18 ετών) είναι παρόμοια με αυτή των ενηλίκων.

Η μέση AUC σε 77 βρέφη, παιδιά και εφήβους οι οποίοι έλαβαν 6 mg/kg emtricitabine μια φορά ημερησίως ως πόσιμο διάλυμα ή emtricitabine 200 mg καψάκια, σκληρά μια φορά ημερησίως, ήταν παρόμοια με τη μέση AUC των 10,0 µg·h/mL σε 20 ενήλικες οι οποίοι έλαβαν καψάκια, σκληρά των 200 mg μια φορά ημερησίως.

Σε ανοικτή, μη συγκριτική μελέτη, ελήφθησαν φαρμακοκινητικά δεδομένα από 20 νεογνά μητέρων με HIV λοίμωξη τα οποία έλαβαν δύο σειρές αγωγής με emtricitabine πόσιμο διάλυμα διάρκειας 4 ημερών η κάθε μια μεταξύ της πρώτης εβδομάδας ζωής και της ηλικίας των 3 μηνών σε επίπεδα δόσης 3 mg/kg μια φορά ημερησίως. Η δόση αυτή είναι η μισή αυτής που έχει εγκριθεί για βρέφη ηλικίας 4 μηνών και άνω (6 mg/kg). Η φαινομενική ολική κάθαρση σώματος κατά τη σταθεροποιημένη κατάσταση (CL/F) αυξήθηκε με την ηλικία εντός χρονικής περιόδου 3 μηνών με αντίστοιχη μείωση της AUC. Η έκθεση της emtricitabine στο πλάσμα (AUC) σε βρέφη ηλικίας μέχρι 3 μηνών τα οποία έλαβαν emtricitabine 3 mg/kg μια φορά ημερησίως, ήταν παρόμοια με αυτήν που παρατηρήθηκε με τη χρήση ημερησίων δόσεων 6mg/kg σε ενήλικες με HIV λοίμωξη και παιδιά ηλικίας 4 μηνών και άνω.

Απορρόφηση Η emtricitabine απορροφάται ταχέως και ευρέως μετά την από στόματος χορήγηση και οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα παρατηρούνται μέσα σε 1 έως 2 ώρες μετά από τη δόση. Σε 20 ασθενείς που είχαν προσβληθεί από τον ιό HIV και έλαβαν 200 mg…