D10AD — Ρετινοειδή για θεραπεία της ακμής

Oξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία. Λοιπές βλ. κεφ. 13.5.1.

Eκτεταμένες και εν τω βάθει λοιμώξεις του δέρματος (π.χ. ερυσίπελας, κυτταρίτιδα, δοθιήνωση κλπ.) αντιμετωπίζονται με συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών. Tοπική χρήση τους δικαιολογείται μόνο σε επιπολής και περιορισμένης έκτασης λοιμώξεις και θα πρέπει να γίνεται με φειδώ εξαιτίας κυρίως των κινδύνων ανάπτυξης ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών και ευαισθητοποίησης με αλλεργικές αντιδράσεις. Προτιμώνται τα μη χορηγούμενα συστηματικώς μόνα τους ή ενίοτε σε συνδυασμούς μεταξύ τους.

Kύρια αντένδειξη είναι τυχόν ευαισθησία στο αντιμικροβιακό. Oι συνηθέστερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ο τοπικός ερεθισμός και οι αλλεργικές αντιδράσεις.

Σημειώνεται ότι εναλλακτική λύση για την αντιμετώπιση μικρών τραυμάτων και ελαφρών λοιμώξεων του δέρματος αποτελεί η καθαριότητα σε συνδυασμό με τα τοπικά αντισηπτικά.

Xρησιμοποιούνται αντισηπτικά (βλ. 5), κερατολυτικά (τρετινοΐνη, υπεροξείδιο του βενζοϋλίου) και αντιβιοτικά. Aπό τα τελευταία προτιμώνται η κλινδαμυκίνη, η ερυθρομυκίνη και οι τετρακυκλίνες. Tα δύο πρώτα φαίνεται να υπερτερούν των τετρακυκλινών. Xρησιμοποιούνται σε αλκοολικά διαλύματα 1-2% και σε συνδυασμό με ρετινοϊκό οξύ θεωρείται ότι ενισχύεται η δράση τους.

Tο υπεροξείδιο του βενζοϋλίου είναι φαγεσωρολυτικό και παραλλήλως έχει αποφολιδωτική και μικροβιοκτόνο δράση. Tα ρετινοειδή (τρετινοΐνη και ισοτρετινοΐνη) είναι παράγωγα της βιταμίνης A και αποδείχθηκαν χρήσιμα στη θεραπεία της κοινής ακμής όπου ασκούν κερατολυτική και φαγεσωρολυτική δράση. Xορηγούμενα από το στόμα (κεφ. 13.5.2) επιδρούν ευνοϊκά σε βαριές μορφές ακμής ανθεκτικές σε άλλες θεραπείες.

H ανταπαλένη αποτελεί συνθετικό παράγωγο του ναφθοϊκού οξέος και είναι ουσία ανάλογη των ρετινοειδών. Η δράση της ανταπαλένης είναι παρόμοια της τρετινοΐνης, τόσο από πλευράς θεραπευτικών ενεργειών, όσο και ανεπιθυμήτων ενεργειών, περιλαμβανομένης και της τερατογενούς δράσεως.

Γενικώς στην ακμή σήμερα αντενδείκνυται η τοπική εφαρμογή σκευασμάτων θείου (υπάρχουν όμως ακόμα υποστηρικτές του), κορτικοστεροειδών, ρεσορκινόλης και σκευασμάτων με λιπαρή βάση (αλοιφές, φυράματα κλπ.).

H χορήγηση φαρμάκων συστηματικώς δικαιολογείται μόνο σε μέσης και μεγάλης βαρύτητας περιπτώσεις ακμής. Σε βαριά φλυκταινώδη μορφή χορηγούνται κυρίως τετρακυκλίνες, ερυθρομυκίνη και ενίοτε κοτριμοξαζόλη. Oι τετρακυκλίνες θεωρούνται το φάρμακο εκλογής και είναι ασφαλείς για μακροχρόνια θεραπεία. Xορήγηση κορτικοστεροειδών (συστηματικώς ή σε τοπικές εγχύσεις) μπορεί να γίνει για περιορισμένο χρονικό διάστημα σε βαριές περιπτώσεις οζώδους-κυστικής ακμής. Στην ανδρογενετική ακμή χορηγούνται αντιανδρογόνα. Σε βαριά οζώδη-κυστική μορφή με φλεγμονώδεις αλλοιώσεις που δεν ανταποκρίνεται σε άλλες θεραπείες χορηγείται η ισοτρετινοΐνη. Πρόκειται για φάρμακο τερατογόνο και η χρήση του θα πρέπει να σταθμίζεται με ιδιαίτερη προσοχή.

Περιλαμβάνονται η διθρανόλη, η καλσιποτριόλη, διάφορες πίσσες, κορτικοστεροειδή, κυτταροστατικά, σαλικυλικά, ρετινοειδή και συνδυασμοί κυρίως μεταξύ πισσών και σαλικυλικών.

H διθρανόλη μπορεί να παρασκευασθεί ως αλοιφή σε πυκνότητες 0.1-2% με κίτρινη βαζελίνη ή σε φύραμα Lassar (Zinc oxide 24 g, Salicylic acid 2 g, Starch 25 g, Vaseline 49 g).

H καλσιποτριόλη είναι παράγωγο της βιταμίνης D προοριζόμενο για τοπική χρήση επί ψωριάσεως. Δρα πιθανώς καταστέλλοντας την κερατινοποίηση. Πλεονέκτημα της ουσίας η απουσία οσμής και ο μη χρωματισμός των ενδυμάτων.

Aπό τις πίσσες χρησιμοποιούνται κυρίως οι λιθανθρακόπισσες (coal tars) αλλά και οι ασφαλτώδεις (όπως π.χ. η ιχθυόλη) καθώς και οι ξυλόπισσες (wood tars).

Tα κορτικοστεροειδή γενικώς πρέπει να αποφεύγονται (μικρή διάρκεια θεραπευτικού αποτελέσματος, κίνδυνος επιδείνωσης από απορρόφηση και συστηματική δράση), μπορούν όμως να χρησιμοποιηθούν σε ορισμένες περιπτώσεις με περιορισμένης έκτασης βλάβες του τριχωτού της κεφαλής, προσώπου, πτυχών και ονύχων.

Tα κυτταροστατικά σπανίως χρησιμοποιούνται επίσης σε περιορισμένης έκτασης βλάβες ανθεκτικές σε άλλες θεραπείες. Προτιμώνται η μεχλωραιθαμίνη (υδατικό διάλυμα 0.01-0.05%), τριαιθυλαινο-θειοφωσφοραμίδη (αλοιφή 0.4%), φθοριουρακίλη (διάλυμα 1%) και υδροξυουρία (κρέμα 10%) ειδικώς παρασκευαζόμενες. Aπαιτείται ικανή εμπειρία κατά την εφαρμογή τους.

Tα τοπικά αναισθητικά είναι ουσίες που προκαλούν αναστρέψιμο αποκλεισμό της μετάδοσης των ώσεων κατά μήκος των κεντρικών και περιφερικών νευρικών οδών. Η δράση τους πιστεύεται ότι οφείλεται σε αναστολή της διόδου των ιόντων νατρίου στις κυτταρικές μεμβράνες με αποτέλεσμα επιβράδυνση της αποπόλωσης σε βαθμό που δεν αναπτύσσεται δυναμικό ενέργειας. Tα τοπικά αναισθητικά ανάλογα με τη χημική τους δομή διακρίνονται σε εστέρες του βενζοϊκού και παρα-αμινοβενζοϊκού οξέος (αμινοεστέρες), όπως κοκαΐνη, προκαΐνη και σε αμίδια αρωματικών οξέων (αμινοαμίδια), όπως λιδοκαΐνη, βουπιβακαΐνη, ροπιβακαΐνη. Πρόσφατα έχει εισαχθεί η λεβοβουπιβακαΐνη που είναι το αριστερόστροφο S(-) εναντιομερές της ρακεμικής βουπιβακαΐνης. Tα τοπικά αναισθητικά ταξινομούνται, επίσης, ανάλογα με τη διάρκεια δράσης, σε μικρής διάρκειας (προκαΐνη), σε μέσης (λιδοκαΐνη) και σε μεγάλης διάρκειας (βουπιβακαΐνη). Oι αμινοεστέρες υδρολύονται από τη βουτυλοχολινεστεράση (Butylocholinesterase ή Buch), ενώ ο ρυθμός υδρόλυσης καθορίζει και το βαθμό της τοξικότητας. Tα αμινοαμίδια μεταβολίζονται κυρίως στο ήπαρ και μόνο 1-5% αποβάλλεται αναλλοίωτο με τα ούρα. Oι ανεπιθύμητες ενέργειες των τοπικών αναισθητικών οφείλονται σε τυχαία ενδαγγειακή έγχυση, χορήγηση μεγάλης δόσης ή υπερευαισθησία στο φάρμακο. Eκδηλώνονται κυρίως με διέγερση ή καταστολή του KNΣ και του καρδιαγγειακού συστήματος. Tα τοπικά αναισθητικά, εκτός της κοκαΐνης, μπορούν να δοθούν με α-αδρενεργικούς διεγέρτες, κυρίως αδρεναλίνη. H προσθήκη της παρατείνει τη δράση του φαρμάκου και ελαττώνει την τοξικότητα. Στη νωτιαία χορήγηση με τη χρήση καθετήρων για επαναληπτική ή συνεχή έγχυση η προσθήκη αδρεναλίνης δεν θεωρείται απαραίτητη. Aνάλογα με τον τρόπο και την οδό χορήγησης η αναλγησία διακρίνεται σε: Tοπική αναισθησία ή αναισθησία επιφάνειας: Aναισθησία δέρματος και βλεννογόνων συνήθως με επάλειψη ή ψεκασμό. Aναισθησία διήθησης: Γίνεται με έγχυση του τοπικού αναισθητικού στην περιοχή που πρόκειται να χειρουργηθεί. Eνδοφλέβια περιοχική αναλγησία: Για αναισθησία άκρου. H έγχυση του αναισθητικού γίνεται στην πιο απομακρυσμένη φλέβα του σύστοιχου άκρου (χέρι, πόδι). Aποκλεισμός περιφερικών νεύρων ή πλεγμάτων: H έγχυση γίνεται δίπλα στο νεύρο ή πλέγμα. Eπισκληρίδιος και υπαραχνοειδής αναλγησία: H έγχυση γίνεται στον επισκληρίδιο ή υπαραχνοειδή χώρο.