Λοιμώδης Γαστρεντερίτιδα

1. ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Οξεία γαστρεντερίτιδα (δυνητικά λοιμώδης διάρροια) ορίζεται ως > 3 μη σχηματισμένων κενώσεων/24ωρο συν ένα από: ναυτία, έμετο, κοιλιακές κράμπες, κοιλιακό άλγος, τεινεσμό, επείξη, μετεωρισμό. Η πλειοψηφία είναι ιογενούς αιτιολογίας. Τα αντιβιοτικά ωφελούν μόνο την υποομάδα με βακτηριακή αιτιολογία (E. coli, Campylobacter, Salmonella κ.λπ.).

Πεδίο εφαρμογής

Εξωτερικοί ασθενείς (όχι νοσηλευόμενοι)

Ηλικία

> 16 ετών

3. ICD-10

Κωδικοί ICD-10

A09 Διάρροια και γαστρεντερίτιδα πιθανώς λοιμώδους αιτιολογίας A01.4 Παρατυφοειδής πυρετός, μη καθορισμένος A02.0 Εντερίτιδα από σαλμονέλλα A03.0 Σιγκέλλωση από Sh. dysenteriae A03.3 Σιγκέλλωση από Sh. sonnei A03.8 Άλλη σιγκέλλωση A03.9 Σιγκέλλωση, μη καθορισμένη A04 Άλλες βακτηριακές εντερικές λοιμώξεις A04.0 Εντεροπαθογόνος E. coli λοίμωξη A04.3 Εντεροαιμορραγική E. coli λοίμωξη A04.7 Εντεροκολίτιδα από Clostridium difficile

5. ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑ

Κριτήρια άμεσης παραπομπής σε νοσοκομείο

⚠Υψηλός πυρετός (Θ > 40°C)
⚠Αιμοδυναμική αστάθεια
⚠Σημεία βαρείας αφυδάτωσης (ορθοστατική υπόταση, λιποθυμία)
⚠Αδυναμία λήψης υγρών λόγω εμέτων

Κλινική κρίση: Σε υψηλό πυρετό > 40°C, αιμοδυναμική αστάθεια, σημεία βαρείας αφυδάτωσης ή αδυναμία ανάληψης υγρών — άμεση παραπομπή σε νοσοκομείο.

ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Πιθανότητα βακτηριακής αιτιολογίας

Κριτήρια εμπειρικής χορήγησης αντιβιοτικού

Αντιβιοτικά εμπειρικά μόνο όταν υπάρχουν σαφή κλινικά σημεία βακτηριακής αιτιολογίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις η οξεία διάρροια είναι ιογενής και αυτοπεριοριζόμενη.

1	Πυρετός > 38.5°C	+1
2	Αιματηρή ή μυκώδης διάρροια	+1
3	Κενώσεις > 6/24ωρο	+1
4	Διάρκεια συμπτωμάτων > 48 ώρες	+1
5	Έντονο κοιλιακό άλγος	+1
6	Σημεία υπογκαιμίας	+1

0 Χαμηλή πιθανότητα βακτηριακής αιτιολογίας — Όχι αντιβιοτικά — μόνο ενυδάτωση

1–2 Πιθανή ιογενής αιτιολογία — Όχι αντιβιοτικά κατ' αρχήν — επανεκτίμηση

≥ 3 Υψηλή πιθανότητα βακτηριακής διάρροιας — Έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής

→ Για διαδραστική εκτίμηση και επιλογή αγωγής, χρησιμοποιήστε το διαδραστικό εργαλείο.

SALMONELLA

Άτομα υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από Salmonella

●Ηλικία > 50 ετών
●Λεμφοϋπερπλαστική νόσος
●Καρκίνος
●AIDS
●Μεταμοσχευμένοι
●Αιμοσφαιρινοπάθεια
●Αγγειακά μοσχεύματα
●Βαλβιδοπάθεια
●Εκφυλιστική αρθροπάθεια
●Λήψη κορτικοειδών

6. ΕΛΕΓΧΟΣ

Παρακλινικός Έλεγχος

Πυοσφαίρια κοπράνων

Άμεση εξέταση κοπράνων για αναζήτηση πυοσφαιρίων όταν υπάρχει πρόσβαση σε εργαστήριο — υποστηρίζει τη βακτηριακή αιτιολογία.

Καλλιέργεια κοπράνων

Επιθυμητή σε ανοσοκαταστολή ή αιματηρή διάρροια.

Παρασιτολογικός έλεγχος

Σε διαρροϊκό σύνδρομο > 10 ημερών.

Τοξίνη C. difficile

Επί πρόσφατης λήψης αντιβιοτικών — αναζήτηση τοξίνης Clostridium difficile.

7. ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες που καθορίζουν το ΒΗΜΑ θεραπείας

Παράγοντες ξενιστή

→ Β2 Άτομο υψηλού κινδύνου για Salmonella (ηλικία > 50, ανοσοκαταστολή, αιμοσφαιρινοπάθεια, αγγειακά μοσχεύματα κ.λπ.)
→ Β2 Θετική καλλιέργεια για Salmonella με εμμονή συμπτωμάτων

Επιδημιολογία

→ Β4 Πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών (ύποπτη C. difficile)
→ Β4 Πρόσφατη νοσηλεία (ύποπτη C. difficile)
→ Β3 Πρόσφατο ταξίδι στο εξωτερικό (διάρροια ταξιδιωτών)

8. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα — Βήματα 1–4

ΒΗΜΑ 1

1ο ΒΗΜΑ — Πιθανή βακτηριακή γαστρεντερίτιδα, ανοσοεπαρκής ασθενής

•Κλινικά σημεία βακτηριακής διάρροιας
•ΧΩΡΙΣ παράγοντες κινδύνου για Salmonella
•ΧΩΡΙΣ ταξίδι, πρόσφατη νοσηλεία ή πρόσφατα αντιβιοτικά

— 500 mg × 1 · 3–5 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 500 mg × 1 · 3–5 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 500 mg × 1 · 3–5 ημέρες
— (800+160) mg × 2 · 3–5 ημέρες

ΒΗΜΑ 2

2ο ΒΗΜΑ — Άτομο υψηλού κινδύνου για Salmonella ή θετική καλλιέργεια

•Κατηγορία υψηλού κινδύνου για Salmonella
•Θετική καλλιέργεια για Salmonella σε εμμένοντα συμπτώματα

— 500 mg × 2 p.o. · 7–10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 500 mg × 1 · 7–10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 500 mg × 1 · 7 ημέρες (14 σε ανοσοκαταστολή)

ΒΗΜΑ 3

3ο ΒΗΜΑ — Διάρροια Ταξιδιωτών

•Πρόσφατο ταξίδι στο εξωτερικό

— 500 mg × 1 · 1–3 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 500 mg × 1 (ή 750 mg εφάπαξ) · 3 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 200 mg × 3 · 1–3 ημέρες
— 500 mg × 1 (ή 1000 mg εφάπαξ) · 3 ημέρες

ΒΗΜΑ 4

4ο ΒΗΜΑ — Εμπειρική θεραπεία λοίμωξης από C. difficile

•Πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών
•Ή πρόσφατη νοσηλεία με ύποπτη συμπτωματολογία

— 500 mg × 3 p.o. · 10 ημέρες

1η γραμμή στην ΠΦΥ
— 125 mg × 4 p.o. · 10 ημέρες

Σύσταση πρόσφατων κατευθυντήριων (διαθεσιμότητα ΕΟΠΥΥ)
— 200 mg × 2 p.o. · 10 ημέρες

Φαρμακείο ΕΟΠΥΥ — μικροβιολογική τεκμηρίωση

ΕΝΥΔΑΤΩΣΗ

Υποστηρικτική Αγωγή

Διάλυμα από του στόματος (Π.Ο.Υ.)

9 κουτ. ζάχαρη + ½ κουτ. αλάτι + ½ κουτ. baking soda + ¼ κουτ. χλωριούχο κάλιο σε 1 lt νερού

Ή έτοιμα ηλεκτρολυτικά διαλύματα (3.5 g NaCl + 2.5 g NaHCO₃ + 1.5 g KCl + 20 g γλυκόζη / lt)

Διατροφή

Βραστά αλατισμένα αμυλούχα (πατάτες, ζυμαρικά, ρύζι, σιτάρι, βρώμη), μπισκότα, μπανάνες, γιαούρτι, σούπες, βραστά λαχανικά.

9. ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Επαρκής πρόσληψη υγρών — ενυδάτωση από του στόματος όταν είναι δυνατή.
●Υγιεινή των χεριών μετά από κάθε κένωση.
●Κλείσιμο καπακιού πριν από το τράβηγμα του καζανιού.
●Επανεξέταση αν η κατάσταση επιδεινωθεί ή μένει στάσιμη μετά από 72 ώρες αγωγής.

10. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

5 αναφορές

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία του διαρροϊκού συνδρόμου. Κεφάλαιο 6, Σελ 51–63. ΚΕΕΛΠΝΟ. Αθήνα 2015.
Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 IDSA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65(12):e45–e80.
Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111(5):602–22.
Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea. J Travel Med. 2017;24(suppl 1):S63–S80.
McDonald LC et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by IDSA/SHEA. Clin Infect Dis. 2018;66(7):e1–e48.

Ομάδα Εργασίας:

· Φανουργιάκης Παναγιώτης (Συντονιστής), Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, ΓΝΑ Ευαγγελισμός
· Λιαπίκου Αδαμαντία, Πνευμονολόγος, ΝΝΘΑ Σωτηρία
· Πέππας Θεόδωρος, Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, ΓΝ Νίκαιας — Πρόεδρος ΕΕΕΛ
· Σαμάρκος Μιχαήλ, Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, ΓΝΑ Λαϊκό