INTRONA

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: ιντερφερόνη άλφα-2b, κωδικός ATC: L03A B05 Το Interferon Alfa-2B είναι ένα στείρο, σταθερό σκεύασμα ιντερφερόνης άλφα-2b υψηλής καθαρότητας, που παράγεται με τεχνικές ανασυνδυασμού του DNA. Η ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη άλφα-2b είναι μια υδατοδιαλυτή πρωτεΐνη με ένα μοριακό βάρος περίπου 19.300 daltons. Λαμβάνεται από έναν κλώνο E. coli, που φέρει πλασμίδιο υβριδοποιημένο με γονίδιο άλφα-2b ιντερφερόνης από ανθρώπινα λευκοκύτταρα και το οποίο έχει παρασκευασθεί με μεθόδους γενετικής μηχανικής. Η δραστικότητα του Interferon Alfa-2B εκφράζεται σε IU, όπου 1 mg ανασυνδυασμένης ιντερφερόνης άλφα-2b πρωτεΐνης αντιστοιχεί σε 2,6 x 108 IU. Οι Διεθνείς Μονάδες (IU) καθορίζονται μετά από σύγκριση της δραστικότητας της ανασυνδυασμένης ιντερφερόνης άλφα-2b με τη δραστικότητα του διεθνούς προτύπου παρασκευάσματος αναφοράς της ανθρώπινης λευκοκυτταρικής ιντερφερόνης, που έχει καθιερωθεί από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας. Οι ιντερφερόνες αποτελούν μια οικογένεια μικρών πρωτεϊνικών μορίων με μοριακά βάρη που κυμαίνονται από 15.000 έως 21.000 daltons περίπου. Παράγονται και εκκρίνονται από κύτταρα ως απάντηση σε διάφορες ιογενείς λοιμώξεις ή σε διάφορους συνθετικούς και βιολογικούς επαγωγείς. Έχουν προσδιορισθεί τρεις κύριες κατηγορίες ιντερφερονών: άλφα, βήτα και γάμμα. Οι τρεις κύριες αυτές κατηγορίες δεν είναι από μόνες τους ομοιογενείς και μπορεί να περιέχουν αρκετά διαφορετικά μοριακά είδη ιντερφερονών. Έχει διαπιστωθεί η ύπαρξη άνω των 14 γενετικά διαφορετικών ανθρωπίνων άλφα ιντερφερονών. Το Interferon Alfa-2B έχει ταξινομηθεί ως ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη άλφα-2b. Οι ιντερφερόνες ασκούν τις κυτταρικές τους δράσεις κατόπιν σύνδεσής τους με ειδικούς μεμβρανικούς υποδοχείς πάνω στην κυτταρική επιφάνεια. … Μελέτες με άλλες ιντερφερόνες έχουν καταδείξει ειδικότητα του είδους. Όμως ορισμένα είδη πιθήκων, π.χ. οι πίθηκοι rhesus, είναι ευαίσθητοι σε φαρμακοδυναμική διέγερση κατά την έκθεσή τους σε ανθρώπινες τύπου 1 ιντερφερόνες. Τα αποτελέσματα αρκετών μελετών δείχνουν ότι, αφότου η ιντερφερόνη προσδεθεί στην κυτταρική μεμβράνη, διεγείρεται μια πολύπλοκη διαδοχή ενδοκυτταρικών γεγονότων μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται η επαγωγή ορισμένων ενζύμων. Πιστεύεται ότι η διεργασία αυτή, είναι τουλάχιστον εν μέρει υπεύθυνη για τις ποικίλες κυτταρικές ανταποκρίσεις της ιντερφερόνης συμπεριλαμβανομένων της αναστολής της αντιγραφής του ιού μέσα στα μολυσμένα από ιό κύτταρα, της καταστολής του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και για μια σειρά ανοσοτροποποιητικών δράσεων, όπως η διέγερση της φαγοκυτταρικής δραστηριότητας των μακροφάγων και η επαύξηση της ειδικής κυτταροτοξικότητας των λεμφοκυττάρων για συγκεκριμένα κύτταρα. Οποιαδήποτε από τις ανωτέρω δράσεις ή και όλες μαζί, συμβάλλουν στην επίτευξη των θεραπευτικών αποτελεσμάτων της ιντερφερόνης. Σε μελέτες που έγιναν με συστήματα καλλιεργειών από ζωικά και ανθρώπινα κύτταρα καθώς και με ξενομοσχεύματα ανθρωπίνων όγκων σε πειραματόζωα αποδείχθηκε ότι η ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη άλφα-2b εμφανίζει ανασταλτική επί του κυτταρικού πολλαπλασιασμού, αντινεοπλασματική δράση και σημαντική ανοσοτροποποιητική δράση in vitro. Η ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη άλφα-2b αναστέλλει επίσης την αντιγραφή του ιού in vitro και in vivo. Αν και ο ακριβής τρόπος αντιιικής δράσης της ιντερφερόνης άλφα-2b δεν είναι γνωστός, φαίνεται ότι η ιντερφερόνη τροποποιεί τον μεταβολισμό των κυττάρων του ξενιστή. Αυτή η δράση αναστέλλει την αντιγραφή του ιού, ή εάν συνεχίζεται η αντιγραφή, τα ιικά σωματίδια που σχηματίζονται, δεν έχουν την ικανότητα να εξέλθουν από το κύτταρο.

Χρόνια ηπατίτιδα Β

Η τρέχουσα κλινική εμπειρία σε ασθενείς που παραμένουν σε ιντερφερόνη άλφα-2b για 4 έως 6 μήνες υποδεικνύει ότι η θεραπεία μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα κάθαρση του HBV-DNA του ορού. Έχει παρατηρηθεί μια βελτίωση στην ιστολογική εικόνα του ήπατος. Σε ενήλικες ασθενείς με απώλεια του HbeAg και του HBV-DNA, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση στη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η ιντερφερόνη άλφα-2b (6 εκατομμύρια IU/m² 3 φορές την εβδομάδα για 6 μήνες) χορηγήθηκε σε παιδιά με χρόνια ηπατίτιδα Β. Λόγω μιας μεθοδολογικής ατέλειας, δεν μπορούσε να δειχθεί αποτελεσματικότητα. Επιπλέον σε παιδιά που έλαβαν αγωγή με ιντερφερόνη άλφα-2b παρατηρήθηκαν μειωμένος ρυθμός ανάπτυξης και μερικές περιπτώσεις κατάθλιψης.

Χρόνια ηπατίτιδα C σε ενήλικες ασθενείς

Σε ενήλικες ασθενείς που λαμβάνουν ιντερφερόνη σε συνδυασμό με ριμπαβιρίνη, το επιτυγχανόμενο ποσοστό παρατεταμένης ανταπόκρισης είναι 47%. Ανώτερη αποτελεσματικότητα έχει δειχθεί με το συνδυασμό πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης με ριμπαβιρίνη (ποσοστό παρατεταμένης ανταπόκρισης 61% επιτευχθέν σε μια μελέτη που διεξήχθη σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία με μια δόση ριμπαβιρίνης > 10,6 mg/kg, p < 0,01). Το Interferon Alfa-2B, μόνo και σε συνδυασμό με ριμπαβιρίνη, μελετήθηκε σε 4 τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές Φάσης ΙΙΙ, επί 2.552 ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C που δεν είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία με ιντερφερόνη. Ως αποτελεσματικότητα ορίσθηκε η παρατεταμένη ιολογική ανταπόκριση, 6 μήνες μετά το τέλος της θεραπείας. Η ταυτόχρονη χορήγηση του Interferon Alfa-2B με ριμπαβιρίνη αύξησε κατά τουλάχιστον δύο φορές την αποτελεσματικότητα του Interferon Alfa-2B, για τη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγούμενη αγωγή. Ο γονότυπος του HCV και το ιικό φορτίο στην έναρξη της θεραπείας είναι προγνωστικοί παράγοντες που είναι γνωστοί ότι επηρεάζουν τα ποσοστά της ανταπόκρισης. Το αυξημένο ποσοστό ανταπόκρισης του συνδυασμού του Interferon Alfa-2B + ριμπαβιρίνη, συγκρινόμενο με το Interferon Alfa-2B μόνο του, διατηρείται σε όλες τις υποομάδες. Το σχετικό όφελος της συνδυασμένης θεραπείας με Interferon Alfa-2B + ριμπαβιρίνη είναι ιδιαίτερα σημαντικό στην υποομάδα των ασθενών που είναι περισσότερο δύσκολο να αντιμετωπισθούν (γονότυπος 1 και υψηλό ιικό φορτίο).

• Ασθενείς με συν-λοίμωξη HCV/HIV Συνολικά, και στις δύο μελέτες, οι ασθενείς που έλαβαν Interferon Alfa-2B συν ριμπαβιρίνη, ήταν λιγότερο πιθανό να ανταποκριθούν απ’ ότι οι ασθενείς που έλαβαν πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2b με ριμπαβιρίνη.

• Ασθενείς που υποτροπίασαν Σε ασθενείς που υποτροπίασαν μετά από θεραπεία με ιντερφερόνη, η προσθήκη της ριμπαβιρίνης στο Interferon Alfa-2B αύξησε κατά 10 φορές την αποτελεσματικότητα του Interferon Alfa-2B χρησιμοποιούμενου μόνου στη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C (48,6% έναντι 4,7%).

• Δεδομένα μακροχρόνιας αποτελεσματικότητας Η εκτίμηση κατά Kaplan-Meier για συνεχιζόμενη παρατεταμένη ανταπόκριση πάνω από 5 χρόνια για όλους τους ασθενείς είναι 97% με ένα 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης [95%, 99%]. Παρατεταμένη Ιολογική Ανταπόκριση (SVR) μετά τη θεραπεία χρόνιας HCV με μη πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2b (με ή χωρίς ριμπαβιρίνη) οδηγεί σε μακροχρόνια κάθαρση του ιού παρέχοντας υποχώρηση της ηπατικής λοίμωξης και κλινική «ίαση» από χρόνια HCV. Ωστόσο, αυτό δεν αποκλείει την εμφάνιση ηπατικών επεισοδίων σε ασθενείς με κίρρωση (συμπεριλαμβανομένου ηπατοκαρκινώματος).

Χρόνια ηπατίτιδα C σε παιδιατρικό και εφηβικό πληθυσμό

Οι ασθενείς που έλαβαν Interferon Alfa-2B συν ριμπαβιρίνη ήταν λιγότερο πιθανό να ανταποκριθούν από τους ασθενείς που έλαβαν πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2b και ριμπαβιρίνη. Στις δύο πολυκεντρικές δοκιμές τα ποσοστά παρατεταμένης ιολογικής ανταπόκρισης στα παιδιά και τους εφήβους ήταν παρόμοια με αυτά των ενηλίκων. Λόγω έλλειψης δεδομένων σε αυτές τις δύο πολυκεντρικές δοκιμές για παιδιά με σοβαρή πρόοδο της νόσου, και την πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, ο λόγος οφέλους/κινδύνου του συνδυασμού ριμπαβιρίνης και ιντερφερόνης άλφα-2b πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά σε αυτόν τον πληθυσμό (βλ. Θεραπευτικές ενδείξεις, Ειδικές προειδοποιήσεις και Ανεπιθύμητες ενέργειες).

• Δεδομένα μακροχρόνιας αποτελεσματικότητας Η εκτίμηση κατά Kaplan-Meier για συνεχιζόμενη παρατεταμένη ανταπόκριση πάνω από 5 χρόνια είναι 98% [95% CI: 95%, 100%] για παιδιατρικούς ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ιντερφερόνη άλφα-2b και ριμπαβιρίνη. Επιπλέον, το 98% (51/52) με φυσιολογικά επίπεδα ALT την εβδομάδα παρακολούθησης 24 διατήρησε τα φυσιολογικά επίπεδα ALT στην τελευταία του επίσκεψη. Η SVR μετά τη θεραπεία της χρόνιας HCV με μη πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα-2b με ριμπαβιρίνη οδηγεί σε μακροχρόνια κάθαρση του ιού παρέχοντας υποχώρηση της ηπατικής λοίμωξης και κλινική «ίαση» από τη χρόνια HCV. Ωστόσο, αυτό δεν αποκλείει την εμφάνιση ηπατικών συμβαμάτων σε ασθενείς με κίρρωση (συμπεριλαμβανομένου του ηπατοκαρκινώματος).

Η φαρμακοκινητική του Interferon Alfa-2B μελετήθηκε σε υγιείς εθελοντές μετά από τη χορήγηση μεμονωμένων δόσεων 5 εκατομμυρίων IU/m² και 10 εκατομμύρια IU υποδορίως, των 5 εκατομμυρίων IU/m² χορηγούμενων ενδομυικώς και ως ενδοφλέβια έγχυση διάρκειας 30 λεπτών. Οι μέσες συγκεντρώσεις ιντερφερόνης στον ορό, μετά την υποδόρια και την ενδομυϊκή χορήγησή της, ήταν παρόμοιες. Η Cmax σημειώθηκε τρεις έως 12 ώρες μετά τη χορήγηση της χαμηλότερης δόσης και έξι έως οκτώ ώρες μετά τη χορήγηση της υψηλότερης δόσης. Οι χρόνοι ημιζωής της αποβολής της ιντερφερόνης, μετά από την χορήγησή της, ήταν περίπου δύο έως τρεις ώρες και έξι έως επτά ώρες αντιστοίχως. Τα επίπεδα της ιντερφερόνης στον ορό έπεφταν κάτω από τα όρια ανίχνευσης 16 και 24 ώρες αντίστοιχα μετά την ένεση του φαρμάκου. Τόσο με την υποδόρια όσο και με την ενδομυϊκή χορήγηση, η βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου υπερέβαινε το 100%. Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση, τα επίπεδα της ιντερφερόνης στον ορό έφθαναν στο μέγιστο (135 έως 273 IU/ml) κατά το πέρας της έγχυσης, στη συνέχεια μειώθηκαν με ελαφρώς ταχύτερο ρυθμό απ’ ότι μετά την υποδόρια ή ενδομυϊκή χορήγηση του φαρμακευτικού προϊόντος και έπεφταν κάτω από τα όρια ανίχνευσης τέσσερις ώρες μετά την έγχυση. Ο χρόνος ημιζωής της αποβολής της ιντερφερόνης ήταν περίπου δύο ώρες. Τα επίπεδα της ιντερφερόνης στα ούρα ήταν κάτω από τα όρια ανίχνευσης, μετά την χορήγηση της ιντερφερόνης και με τις τρεις οδούς χορήγησης. Στις κλινικές μελέτες που διεξήχθησαν υπό την εποπτεία της Schering-Plough, έγινε έλεγχος στα δείγματα ορού των ασθενών στους οποίους χορηγήθηκε Interferon Alfa-2B, για την ανίχνευση παραγόντων που εξουδετερώνουν τη δράση της ιντερφερόνης. Οι παράγοντες που εξουδετερώνουν τη δράση της ιντερφερόνης είναι αντισώματα τα οποία εξουδετερώνουν την αντιιική δράση της ιντερφερόνης. Η κλινική συχνότητα ανάπτυξης εξουδετερωτικών παραγόντων στους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν θεραπευτικά με συστηματική χορήγηση ήταν στους καρκινοπαθείς 2,9% και στους ασθενείς που έπασχαν από ηπατίτιδα 6,2%. Οι ανιχνεύσιμοι τίτλοι είναι χαμηλοί σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις και δεν σχετίζονται κατά κανόνα με απώλεια της θεραπευτικής ανταπόκρισης ή με οποιοδήποτε άλλο αυτοάνοσο φαινόμενο. Στους ασθενείς με ηπατίτιδα, δεν παρατηρήθηκε απώλεια της θεραπευτικής ανταπόκρισης, προφανώς λόγω των χαμηλών τίτλων.

Παιδιατρικός και εφηβικός πληθυσμός

Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες πολλαπλών δόσεων από Interferon Alfa-2B και καψάκια ριμπαβιρίνης σε παιδιά και εφήβους με χρόνια ηπατίτιδα C, ηλικίας μεταξύ 5 και 16 ετών συνοψίζονται στον Πίνακα 7. Οι φαρμακοκινητικές του Interferon Alfa-2B και της ριμπαβιρίνης (τιτλοποιημένη δόση) είναι παρόμοιες σε ενήλικες και παιδιά ή εφήβους.

Πίνακας 7: Μέση τιμή (% CV) φαρμακοκινητικών παραμέτρων πολλαπλών δόσεων για το Interferon Alfa-2B και ριμπαβιρίνη σε καψάκια όταν χορηγούνται σε παιδιά ή εφήβους με χρόνια ηπατίτιδα C

*AUC0-24 (IU.hr/ml) για το Interferon Alfa-2B

Μεταφορά στο σπερματικό υγρό

Έχει μελετηθεί η μεταφορά της ριμπαβιρίνης στο σπέρμα. Η συγκέντρωση της ριμπαβιρίνης στο σπερματικό υγρό είναι περίπου δύο φορές υψηλότερη σε σύγκριση με τη συγκέντρωσή της στον ορό. Ωστόσο, έχει εκτιμηθεί η συστηματική έκθεση στη ριμπαβιρίνη μιας θήλεος συντρόφου έπειτα από σεξουαλική επαφή με ασθενή που έχει λάβει θεραπεία με ριμπαβιρίνη και παραμένει εξαιρετικά περιορισμένη σε σύγκριση με τη θεραπευτική συγκέντρωση της ριμπαβιρίνης στο πλάσμα.