LIBROXAR

Κακή χρήση, κατάχρηση και εκτροπή Η κακή χρήση ή κατάχρηση της βουπρενορφίνης μπορεί να παρουσιάζει ομοιότητες με την κακή χρήση ή κατάχρηση άλλων οπιοειδών, νόμιμων ή παράνομων. Ορισμένοι κίνδυνοι κακής χρήσης και κατάχρησης περιλαμβάνουν την υπερδοσολογία, την εξάπλωση αιματογενώς μεταδιδόμενων ιογενών ή εντοπισμένων και συστηματικών λοιμώξεων, την αναπνευστική καταστολή και την ηπατική βλάβη. Η κακή χρήση της βουπρενορφίνης από άτομα πέραν του ασθενούς για τον οποίο προορίζεται ενέχει τον πρόσθετο κίνδυνο νέων ουσιοεξαρτώμενων ατόμων που χρησιμοποιούν τη βουπρενορφίνη ως κύρια ουσία κατάχρησης, και ενδέχεται να προκύψει εάν το φαρμακευτικό προϊόν διανεμηθεί για παράνομη χρήση απευθείας από τον ασθενή για τον οποίο προορίζεται ή εάν το φαρμακευτικό προϊόν δεν προστατεύεται από την κλοπή. Η υποβέλτιστη θεραπεία με τον συνδυασμό βουπρενορφίνης/ναλοξόνης μπορεί να παρακινήσει κακή χρήση από τον ασθενή, οδηγώντας σε υπερδοσολογία ή εγκατάλειψη της θεραπείας. Ένας ασθενής στον οποίο ο συνδυασμός βουπρενορφίνης/ναλοξόνης υποδοσολογείται μπορεί να συνεχίσει να ανταποκρίνεται σε ανεξέλεγκτα συμπτώματα στέρησης με αυτοθεραπεία με οπιοειδή, αλκοόλ ή άλλα κατασταλτικά-υπνωτικά όπως οι βενζοδιαζεπίνες. Για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου κακής χρήσης, κατάχρησης και εκτροπής, θα πρέπει να λαμβάνονται κατάλληλες προφυλάξεις κατά τη συνταγογράφηση και τη διανομή της βουπρενορφίνης, όπως η αποφυγή συνταγογράφησης πολλαπλών συσκευασιών κατά τα πρώτα στάδια της θεραπείας, καθώς και οι επισκέψεις παρακολούθησης των ασθενών με κλινική επιτήρηση που είναι κατάλληλη για τις ανάγκες του ασθενούς. Ο συνδυασμός βουπρενορφίνης και ναλοξόνης στο Suboxone προορίζεται να αποθαρρύνει την κακή χρήση και κατάχρηση της βουπρενορφίνης. Η ενδοφλέβια ή ενδορρινική κακή χρήση του Suboxone αναμένεται να είναι λιγότερο πιθανή σε σχέση με τη βουπρενορφίνη μόνο, καθώς η ναλοξόνη σε αυτό το φαρμακευτικό προϊόν μπορεί να επιταχύνει τη στέρηση σε άτομα εξαρτημένα από την ηρωίνη, τη μεθαδόνη ή άλλους αγωνιστές οπιοειδών. 5 Αναπνευστική καταστολή Έχει αναφερθεί ένας αριθμός περιπτώσεων θανάτου λόγω αναπνευστικής καταστολής, ιδιαίτερα όταν η βουπρενορφίνη χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με βενζοδιαζεπίνες (βλ. παράγραφο 4.5) ή όταν η βουπρενορφίνη δεν χρησιμοποιήθηκε σύμφωνα με τις πληροφορίες συνταγογράφησης. Έχουν αναφερθεί επίσης θάνατοι σε σχέση με την ταυτόχρονη χορήγηση της βουπρενορφίνης και άλλων κατασταλτικών, όπως το αλκοόλ ή άλλα οπιοειδή. Εάν χορηγηθεί βουπρενορφίνη σε ορισμένα άτομα μη εξαρτημένα από οπιοειδή, που δεν έχουν ανοχή στις επιδράσεις των οπιοειδών, μπορεί να προκύψει δυνητικά θανατηφόρος αναπνευστική καταστολή. Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με άσθμα ή αναπνευστική ανεπάρκεια (π.χ. χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, πνευμονική καρδία, μειωμένη αναπνευστική εφεδρεία, υποξία, υπερκαπνία, προϋπάρχουσα αναπνευστική καταστολή ή κυφοσκωλίωση [κύρτωση της σπονδυλικής στήλης που οδηγεί σε δυνητική δυσκολία στην αναπνοή]). Ο συνδυασμός βουπρενορφίνης/ναλοξόνης μπορεί να προκαλέσει βαριάς μορφής, ενδεχομένως θανατηφόρο, αναπνευστική καταστολή σε παιδιά και μη εξαρτημένα άτομα, σε περίπτωση ακούσιας ή ηθελημένης κατάποσης. Οι ασθενείς πρέπει να προειδοποιούνται να φυλάσσουν την κυψέλη σε ασφαλές μέρος, να μην ανοίγουν ποτέ την κυψέλη νωρίτερα από τη στιγμή που θα χρησιμοποιηθεί, να τη φυλάσσουν σε θέση που δεν προσεγγίζουν τα παιδιά και άλλα άτομα που διαμένουν στο σπίτι, και να μη λαμβάνουν αυτό το φαρμακευτικό προϊόν ενώπιον παιδιών. Σε περίπτωση ακούσιας κατάποσης ή πιθανολογούμενης κατάποσης, θα πρέπει γίνει άμεση επικοινωνία με ένα κέντρο επειγόντων περιστατικών. Καταστολή του ΚΝΣ Ο συνδυασμός βουπρενορφίνης/ναλοξόνης μπορεί να προκαλέσει υπνηλία, ιδιαίτερα όταν λαμβάνεται μαζί με αλκοόλ ή κατασταλτικούς παράγοντες του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) (όπως βενζοδιαζεπίνες, ηρεμιστικά, κατασταλτικά ή υπνωτικά, βλ. παραγράφους 4.5 και 4.7). Κίνδυνος από ταυτόχρονη χρήση κατασταλτικών φαρμακευτικών προϊόντων, όπως βενζοδιαζεπίνες ή συναφή φαρμακευτικά προϊόντα Η ταυτόχρονη χρήση του συνδυασμού βουπρενορφίνης/ναλοξόνης και κατασταλτικών φαρμακευτικών προϊόντων όπως βενζοδιαζεπίνες ή συναφή φαρμακευτικά προϊόντα μπορεί να οδηγήσει σε καταστολή, αναπνευστική καταστολή, κώμα και θάνατο. Εξαιτίας αυτών των κινδύνων, η συνταγογράφηση ταυτόχρονα με αυτά τα κατασταλτικά φαρμακευτικά προϊόντα θα πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς για τους οποίους δεν είναι εφικτές εναλλακτικές επιλογές θεραπείας. Εάν ληφθεί απόφαση να συνταγογραφηθεί ο συνδυασμός βουπρενορφίνης/ναλοξόνης ταυτόχρονα με κατασταλτικά φαρμακευτικά προϊόντα, θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση των κατασταλτικών φαρμάκων, και η διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν μικρότερη. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για σημεία και συμπτώματα αναπνευστικής καταστολής και καταστολής. Συνεπώς, συνιστάται ιδιαίτερα η ενημέρωση των ασθενών και των φροντιστών τους ώστε να επαγρυπνούν για αυτά τα συμπτώματα (βλ. παράγραφο 4.5). Σύνδρομο σεροτονίνης Η συγχορήγηση του Suboxone με άλλους σεροτονινεργικούς παράγοντες, όπως αναστολείς MAO, εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI), αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης νορεπινεφρίνης (SNRI) ή τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μπορεί να οδηγήσει στο σύνδρομο σεροτονίνης, μια κατάσταση δυνητικά απειλητική για τη ζωή (βλ. παράγραφο 4.5). Εάν η θεραπεία με συγχορήγηση άλλων σεροτονινενεργικών παραγόντων κρίνεται απαραίτητη κλινικά, συνιστάται η προσεκτική παρακολούθηση του ασθενούς, ιδιαίτερα κατά την έναρξη της θεραπείας και κατά την αύξηση των δόσεων. Τα συμπτώματα του συνδρόμου σεροτονίνης μπορεί να περιλαμβάνουν μεταβολές στην ψυχική κατάσταση, αστάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος, νευρομυϊκές ανωμαλίες και/ή συμπτώματα του γαστρεντερικού. Εάν υπάρχει υποψία για σύνδρομο σεροτονίνης, θα πρέπει να εξεταστεί η μείωση της δόσης ή η διακοπή της θεραπείας, ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. 6 Εξάρτηση Η βουπρενορφίνη είναι ένας μερικός αγωνιστής στον µ (mu) υποδοχέα οπιούχων και η χρόνια χορήγηση δημιουργεί εξάρτηση από οπιοειδή. Μελέτες σε ζώα, καθώς και η κλινική εμπειρία, έχουν δείξει ότι η βουπρενορφίνη μπορεί να δημιουργήσει εξάρτηση αλλά σε χαμηλότερο επίπεδο από ό,τι ένας πλήρης αγωνιστής, π.χ. η μορφίνη. Δεν συνιστάται απότομη διακοπή της θεραπείας, καθώς μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο στέρησης που θα μπορούσε να είναι όψιμης έναρξης. Ηπατίτιδα και ηπατικά συμβάντα Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις οξείας ηπατικής βλάβης σε εξαρτημένα από οπιοειδή εθισμένα άτομα, τόσο σε κλινικές δοκιμές όσο και σε αναφορές ανεπιθύμητων ενεργειών που έγιναν μετά την κυκλοφορία του προϊόντος στην αγορά. Το φάσμα των ανωμαλιών κυμαίνεται από παροδικές ασυμπτωματικές αυξήσεις στις ηπατικές τρανσαμινάσες έως αναφορές περιπτώσεων ηπατικής ανεπάρκειας, ηπατικής νέκρωσης, ηπατονεφρικού συνδρόμου, ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και θανάτου. Σε πολλές περιπτώσεις, η παρουσία προϋπάρχουσας μιτοχονδριακής δυσλειτουργίας (κληρονομική νόσος, ανωμαλίες των ηπατικών ενζύμων, λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας Β ή τον ιό της ηπατίτιδας C, κατάχρηση αλκοόλ, ανορεξία, ταυτόχρονη χρήση άλλου δυνητικά ηπατοτοξικού φαρμακευτικού προϊόντος) και η συνεχιζόμενη χρήση ενέσιμων παράνομων ουσιών μπορεί να έχουν αιτιώδη σχέση ή ενισχυτικό ρόλο. Αυτοί οι υποκείμενοι παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πριν από τη συνταγογράφηση του συνδυασμού βουπρενορφίνης/ναλοξόνης και κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Όταν πιθανολογείται ηπατικό συμβάν, απαιτείται περαιτέρω βιολογική και αιτιολογική αξιολόγηση. Ανάλογα με τα ευρήματα, το φαρμακευτικό προϊόν μπορεί να διακοπεί προσεκτικά, έτσι ώστε να αποφευχθούν τα συμπτώματα στέρησης και η επιστροφή στη χρήση παράνομων ουσιών. Εάν η θεραπεία συνεχιστεί, η ηπατική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθείται στενά. Επιτάχυνση συνδρόμου στέρησης οπιοειδών Κατά την έναρξη της θεραπείας με τον συνδυασμό βουπρενορφίνης/ναλοξόνης, ο ιατρός θα πρέπει να είναι ενήμερος για το προφίλ μερικού αγωνιστή της βουπρενορφίνης και για το ότι μπορεί να επιταχύνει τη στέρηση στους εξαρτημένους από οπιοειδή ασθενείς, ιδιαίτερα αν χορηγηθεί σε λιγότερο από 6 ώρες μετά την τελευταία χρήση ηρωίνης ή άλλων οπιοειδών βραχείας δράσης ή αν χορηγηθεί σε λιγότερο από 24 ώρες μετά την τελευταία δόση μεθαδόνης. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται σαφώς κατά την περίοδο μετάβασης από τη βουπρενορφίνη ή τη μεθαδόνη στον συνδυασμό βουπρενορφίνης/ναλοξόνης, καθώς έχουν αναφερθεί συμπτώματα στέρησης. Για την αποφυγή επιτάχυνσης της στέρησης, η έφοδος με τον συνδυασμό βουπρενορφίνης/ναλοξόνης θα πρέπει να γίνεται όταν τα αντικειμενικά σημεία στέρησης είναι προφανή (βλ. παράγραφο 4.2). Τα συμπτώματα στέρησης μπορούν επίσης να συσχετίζονται με υποβέλτιστη χορήγηση δόσης. Ηπατική δυσλειτουργία Οι επιδράσεις της ηπατικής δυσλειτουργίας στη φαρμακοκινητική της βουπρενορφίνης και της ναλοξόνης αξιολογήθηκαν σε μια μελέτη μετά την κυκλοφορία του προϊόντος στην αγορά. Τόσο η βουπρενορφίνη όσο και η ναλοξόνη μεταβολίζονται εκτεταμένα στο ήπαρ και τα επίπεδα στο πλάσμα διαπιστώθηκε ότι ήταν υψηλότερα τόσο για τη βουπρενορφίνη όσο και για τη ναλοξόνη σε ασθενείς με μέτρια έως βαριάς μορφής ηπατική δυσλειτουργία σε σύγκριση με υγιή άτομα. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία και συμπτώματα επιταχυνόμενης στέρησης οπιοειδών, τοξικότητας ή υπερδοσολογίας προκαλούμενης από αυξημένα επίπεδα ναλοξόνης ή/και βουπρενορφίνης. Πριν από την έναρξη της θεραπείας, συνιστώνται δοκιμασίες αναφοράς της ηπατικής λειτουργίας και τεκμηρίωση αναφοράς της κατάστασης ως προς την ιογενή ηπατίτιδα. Ασθενείς που είναι θετικοί σε ιογενή ηπατίτιδα, λαμβάνουν συγχορηγούμενα φαρμακευτικά προϊόντα (βλ. παράγραφο 4.5) ή/και έχουν υπάρχουσα ηπατική δυσλειτουργία διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ηπατικής βλάβης. Συνιστάται τακτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας (βλ. παράγραφο 4.4). 7 Ο συνδυασμός βουπρενορφίνης/ναλοξόνης θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με μέτρια ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παραγράφους 4.3 και 5.2). Σε ασθενείς με βαριάς μορφής ηπατική ανεπάρκεια η χρήση του συνδυασμού βουπρενορφίνης/ναλοξόνης αντενδείκνυται. Νεφρική δυσλειτουργία Η νεφρική αποβολή μπορεί να είναι παρατεταμένη, δεδομένου ότι το 30% της χορηγούμενης δόσης αποβάλλεται μέσω της νεφρικής οδού. Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, οι μεταβολίτες της βουπρενορφίνης συσσωρεύονται. Συνιστάται προσοχή κατά τη χορήγηση δόσης σε ασθενείς με βαριάς μορφής νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/λεπτό) (βλ. παραγράφους 4.2 και 5.2). Αναστολείς του CYP3A4 Φαρμακευτικά προϊόντα που αναστέλλουν το ένζυμο CYP3A4 μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένες συγκεντρώσεις βουπρενορφίνης. Μπορεί να χρειαστεί μείωση της δόσης του συνδυασμού βουπρενορφίνης/ναλοξόνης. Η τιτλοδότηση της δόσης του συνδυασμού βουπρενορφίνης/ναλοξόνης σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν θεραπεία με αναστολείς του CYP3A4 θα πρέπει να γίνεται προσεκτικά, καθώς μια μειωμένη δόση μπορεί να επαρκεί σε αυτούς τους ασθενείς (βλ. παράγραφο 4.5). Επιδράσεις κατηγορίας Τα οπιοειδή ενδέχεται να προκαλέσουν ορθοστατική υπόταση σε περιπατητικούς ασθενείς. Τα οπιοειδή ενδέχεται να αυξήσουν την πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, η οποία μπορεί να προκαλέσει επιληπτικές κρίσεις. Συνεπώς, τα οπιοειδή θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με κάκωση της κεφαλής, ενδοκρανιακές βλάβες, άλλες περιπτώσεις κατά τις οποίες μπορεί να υπάρχει αυξημένη πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή σε ασθενείς με ιστορικό επιληπτικών κρίσεων. Τα οπιοειδή θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με υπόταση, υπερτροφία του προστάτη ή στένωση της ουρήθρας. Η επαγόμενη από τα οπιοειδή μύση, οι μεταβολές στο επίπεδο συνείδησης ή οι μεταβολές στην αντίληψη του άλγους ως σύμπτωμα πάθησης μπορεί να επηρεάσουν την αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς ή να συσκοτίσουν τη διάγνωση ή την κλινική πορεία συνυπάρχουσας νόσου. Τα οπιοειδή θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με μυξοίδημα, υποθυρεοειδισμό ή φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια (π.χ. νόσο του Addison). Έχει καταδειχθεί ότι τα οπιοειδή αυξάνουν την πίεση εντός του χοληφόρου πόρου και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με δυσλειτουργία της χοληφόρου οδού. Τα οπιοειδή θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ηλικιωμένους ή εξασθενημένους ασθενείς. Η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων της μονοαμινοξειδάσης (αναστολέων MAO) μπορεί να προκαλέσει ενίσχυση των επιδράσεων των οπιοειδών, βάσει της εμπειρίας με τη μορφίνη (βλ. παράγραφο 4.5). Έκδοχα Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει λακτόζη. Οι ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, πλήρη ανεπάρκεια λακτάσης ή κακή απορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να πάρουν αυτό το φάρμακο. Το φαρμακευτικό αυτό προϊόν περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά δισκίο, είναι αυτό που ονομάζουμε «ελεύθερο νατρίου». 8 Παιδιατρικός πληθυσμός Χρήση σε εφήβους (ηλικίας 15 - <18 ετών) Λόγω της έλλειψης δεδομένων σε εφήβους (ηλικίας 15 - <18 ετών), οι ασθενείς αυτής της ηλικιακής ομάδας θα πρέπει να παρακολουθούνται πιο στενά κατά τη διάρκεια της θεραπείας.