TRIACOR

Αγγειοοίδημα To αγγειοοίδημα που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της αγωγής με κάποιο αναστολέα του ΜΕΑ απαιτεί άμεση διακοπή του φαρμακευτικού προϊόντος. Το αγγειοοίδημα μπορεί να προσβάλλει τη γλώσσα, την επιγλωττίδα ή το λάρυγγα και σε τέτοια περίπτωση επιβάλλεται η λήψη άμεσων μέτρων αντιμετώπισης. Αγγειοοίδημα του προσώπου, των άκρων, των χειλιών, της γλώσσας, της επιγλωττίδας ή του λάρυγγα έχει αναφερθεί σε ασθενείς που λάμβαναν αναστολείς του ΜΕΑ. Απαιτείται επείγουσα θεραπευτική αγωγή η οποία θα περιλαμβάνει αλλά χωρίς αναγκαστικά να περιορίζεται σε άμεση υποδόρια χορήγηση διαλύματος αδρεναλίνης σε αναλογία 1:1000 (0,3-0,5 ml) ή σε βραδεία ενδοφλέβια χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg/ml (προσοχή στις οδηγίες αραίωσης) και με έλεγχο του ΗΚΓγραφήματος και της αρτηριακής πίεσης. Ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί σε νοσοκομείο και να παρακολουθείται για τουλάχιστον 12-24 ώρες και να μη δοθεί εξιτήριο πριν υποχωρήσουν πλήρως τα συμπτώματα. Αγγειοοίδημα εντέρου έχει αναφερθεί σε ασθενείς οι οποίοι λάμβαναν αναστολείς του ΜΕΑ. Οι ασθενείς αυτοί εμφάνισαν κοιλιακό άλγος (με ή χωρίς ναυτία ή έμετο) . σε ορισμένες περιπτώσεις δεν υπήρχε προηγούμενο ιστορικό αγγειοοιδήματος του προσώπου, και τα επίπεδα της C1 εστεράσης ήταν φυσιολογικά. Το αγγειοοίδημα διαγνώστηκε με διαδικασίες όπως αξονική τομογραφία ή υπέρηχο της κοιλιακής χώρας, ή στο χειρουργείο, και τα συμπτώματα του αγγειοοιδήματος του εντέρου υποχώρησαν μετά τη διακοπή του αναστολέα του ΜΕΑ. Το αγγειοοίδημα του εντέρου πρέπει να συμπεριληφθεί στη διαφορική διάγνωση των ασθενών που λαμβάνουν αναστολείς του ΜΕΑ και παρουσιάζουν κοιλιακό άλγος. Έχει αναφερθεί μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης αγγειοοιδήματος σε ασθενείς της μαύρης φυλής που έλαβαν αναστολείς ΜΕΑ. Αυτός ο κίνδυνος ενδέχεται να αυξηθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα φάρμακα όπως οι αναστολείς του mTOR (mammalian target of rapamycin - στόχος της ραπαμυκίνης στα θηλαστικά) (π.χ. τεμσιρόλιμους, εβερόλιμους, σιρόλιμους) ή βιλνταγλιπτίνη ή ρασεκαδοτρίλη. Διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (RAAS) Υπάρχουν αποδείξεις ότι η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ ή αλισκιρένης αυξάνει τον κίνδυνο υπότασης, υπερκαλιαιμίας και μειωμένης νεφρικής λειτουργίας (περιλαμβανομένης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας). Ως εκ τούτου, διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης (RAAS) μέσω της συνδυασμένης χρήσης αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ ή αλισκιρένης δεν συνιστάται (βλ. παραγράφους 4.5 και 5.1). Εάν η θεραπεία διπλού αποκλεισμού θεωρείται απολύτως απαραίτητη, αυτή θα πρέπει να λάβει χώρα μόνο κάτω από την επίβλεψη ειδικού και με συχνή στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, των ηλεκτρολυτών και της αρτηριακής πίεσης. Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια. Νεφρική λειτουργία Πρέπει να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία των ασθενών ιδιαίτερα στις πρώτες εβδομάδες της θεραπείας με αναστολείς του ΜΕΑ. Προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς με ενεργοποιημένο το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης. Ασθενείς με ήπιου έως μέτριου βαθμού νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης 20-60 ml/min) και ασθενείς που βρίσκονται ήδη σε αγωγή με διουρητικά: Για τη δοσολογία, βλ. τα αντίστοιχα μεμονωμένα συστατικά. Παρακολούθηση Ηλεκτρολυτών: Υπερκαλιαιμία Υπερκαλιαιμία έχει παρατηρηθεί σε ορισμένους ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν αναστολείς του ΜΕΑ, συμπεριλαμβανομένης της ραμιπρίλης. Ασθενείς σε κίνδυνο για την εμφάνιση υπερκαλιαιμίας είναι εκείνοι με νεφρική δυσλειτουργία, ηλικία (>70 ετών), μη ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη, ή εκείνοι που χρησιμοποιούν άλατα καλίου, καλιοσυντηρητικά διουρητικά, ή άλλες δραστικές ουσίες που αυξάνουν το κάλιο (π.χ. ηπαρίνη), τριμεθοπρίμηκαι σε σταθερό συνδυασμό με σουλφαμεθοξαζόλη τακρόλιμους, κυκλοσπορίνη)· ή με νόσο όπως αφυδάτωση, οξεία καρδιακή αντιστάθμιση, μεταβολική οξέωση. Εάν η συνδυαστική χρήση των προαναφερθέντων παραγόντων κρίνεται απαραίτητη, προτείνεται το κάλιο του ορού να παρακολουθείται τακτικά (βλ. παράγραφο 4.5). Παρακολούθηση Ηλεκτρολυτών: Υπονατριαιμία Σύνδρομο Απρόσφορης Έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης (SIADH) και επακόλουθη υπονατριαιμία έχουν παρατηρηθεί σε κάποιους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν θεραπευτικά με ραμιπρίλη. Συνιστάται τα επίπεδα νατρίου ορού να παρακολουθούνται τακτικά στα ηλικιωμένα άτομα και στους ασθενείς σε κίνδυνο υπονατριαιμίας. Πρωτεϊνουρία Μπορεί να παρουσιαστεί, ιδιαίτερα σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία ή σε σχετικά υψηλές δόσεις αναστολέων του ΜΕΑ. Νεφραγγειακή υπέρταση/στένωση της νεφρικής αρτηρίας Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για σοβαρή υπόταση και νεφρική ανεπάρκεια όταν ασθενείς με νεφραγγειακή υπέρταση και προϋπάρχουσα αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας ή στένωση της αρτηρίας μονήρους νεφρού τεθούν σε αγωγή με αναστολείς του ΜΕΑ. Η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να παρουσιαστεί με ήπιες μόνο μεταβολές της κρεατινίνης του πλάσματος ακόμη και σε ασθενείς με μονόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Δεν υπάρχει εμπειρία από τη χορήγηση του Triacor σε ασθενείς με πρόσφατη μεταμόσχευση του νεφρού. Ηπατική ανεπάρκεια Σε σπάνιες περιπτώσεις οι αναστολείς του ΜΕΑ έχουν συσχετισθεί με ένα σύνδρομο, το οποίο ξεκινάει με χολοστατικό ίκτερο και προοδευτικά καταλήγει σε κεραυνοβόλο ηπατική νέκρωση και (ενίοτε) σε θάνατο. Ο μηχανισμός του συνδρόμου αυτού δεν είναι κατανοητός. Οι ασθενείς, οι οποίοι λαμβάνουν αναστολείς του ΜΕΑ και παρουσιάζουν ίκτερο ή σημαντικές αυξήσεις των ηπατικών ενζύμων πρέπει να διακόψουν τη λήψη του αναστολέα του ΜΕΑ και να έχουν την κατάλληλη ιατρική παρακολούθηση. Ασθενείς με ήπιου έως μέτριου βαθμού ηπατική ανεπάρκεια: Για τη δοσολογία, βλ. τα αντίστοιχα μεμονωμένα συστατικά. Χειρουργική επέμβαση/Αναισθησία Υπόταση μπορεί να παρουσιαστεί σε ασθενείς, οι οποίοι υποβάλλονται σε μείζονα χειρουργική επέμβαση ή κατά τη διάρκεια της αγωγής με αναισθητικούς παράγοντες που είναι γνωστό ότι μειώνουν την αρτηριακή πίεση. Σε περίπτωση που παρουσιαστεί υπόταση μπορεί να διορθωθεί με αύξηση του όγκου του αίματος. Στένωση της αορτής/Υπερτροφική καρδιομυοπάθεια Οι αναστολείς του ΜΕΑ πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με διαταραχές της πλήρωσης ή εξώθησης της αριστερής κοιλίας με αιμοδυναμικές επιπτώσεις (π.χ. στένωση της αορτικής ή της μιτροειδούς βαλβίδας, αποφρακτική καρδιομυοπάθεια). Η αρχική φάση της θεραπείας απαιτεί ειδική ιατρική επιτήρηση. Συμπτωματική υπόταση Σε ορισμένους ασθενείς, μπορεί να παρατηρηθεί συμπτωματική υπόταση μετά την αρχική δόση, κατά κύριο λόγο σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (με ή χωρίς νεφρική ανεπάρκεια) που λαμβάνουν υψηλές δόσεις διουρητικών της αγκύλης, σε υπονατριαιμία ή σε μειωμένη νεφρική λειτουργία. Επομένως, το Triacor θα πρέπει να χορηγείται σ’ αυτούς τους ασθενείς μόνον μετά από ειδικές εξετάσεις και μετά από εξατομίκευση της δόσης των μεμονωμένων συστατικών. Το Triacor πρέπει να χορηγείται μόνο σε ασθενείς με σταθεροποιημένη κατάσταση του κυκλοφορικού συστήματος (βλέπε παράγραφο 4.3). Σε υπερτασικούς ασθενείς χωρίς καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να εκδηλωθεί υπόταση ιδιαίτερα σε ασθενείς με μειωμένο όγκο αίματος λόγω θεραπείας με διουρητικά, περιορισμένης πρόσληψης άλατος, διάρροιας ή εμέτων. Ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο λόγω κάποιας ανεπιθύμητα υπερβολικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης (π.χ. ασθενείς με αγγειακή εγκεφαλική ανεπάρκεια ή ανεπάρκεια των στεφανιαίων) θα πρέπει να λαμβάνουν ραμιπρίλη και φελοδιπίνη σε ελεύθερο συνδυασμό. Σε περίπτωση που επιτευχθεί ικανοποιητικός και σταθερός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης με τις καθορισμένες δόσεις ραμιπρίλης και φελοδιπίνης που περιέχονται στο Triacor, τότε ο ασθενής μπορεί να μεταταχθεί σε θεραπεία με το σταθερό συνδυασμό. Σε ορισμένες περιπτώσεις η φελοδιπίνη δυνατόν να προκαλέσει υπόταση με ταχυκαρδία, που μπορεί να επιδεινώσει τη στηθάγχη. Ουδετεροπενία/Ακοκκιοκυτταραιμία Το Triacor δυνατόν να προκαλέσει ακοκκιοκυτταραιμία και ουδετεροπενία. Οι ανεπιθύμητες αυτές αντιδράσεις εμφανίστηκαν και με τους άλλους αναστολείς του ΜΕΑ, σπάνια σε μη επιπλεγμένους ασθενείς αλλά συχνότερα σε ασθενείς με κάποιο βαθμό νεφρικής δυσλειτουργίας, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από αγγειακή νόσο του κολλαγόνου (π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σκληροδερμία) και σε ασθενείς σε θεραπεία με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες. Σε ασθενείς με νόσο του κολλαγόνου θα πρέπει να παρακολουθείται ο αριθμός των λευκοκυττάρων και ειδικότερα αν η νόσος συνοδεύεται από νεφρική δυσλειτουργία. Η ουδετεροπενία και η ακοκκιοκυτταραιμία είναι αναστρέψιμες μετά τη διακοπή του αναστολέα του ΜΕΑ. Σε περίπτωση που κατά τη διάρκεια της αγωγής με Triacor παρουσιαστούν συμπτώματα όπως πυρετός, διόγκωση των λεμφαδένων και/ή φλεγμονή στο φάρυγγα θα πρέπει να ενημερωθεί ο θεράπων ιατρός και να γίνει άμεσος αιματολογικός έλεγχος των λευκών αιμοσφαιρίων. Βήχας Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αναστολείς του ΜΕΑ μπορεί να παρουσιαστεί ξηρός βήχας, ο οποίος υποχωρεί μετά τη διακοπή της θεραπείας. Ταυτόχρονη θεραπεία με αναστολείς του ΜΕΑ και αντιδιαβητικά Ταυτόχρονη θεραπεία με αναστολείς του ΜΕΑ και αντιδιαβητικά (ινσουλίνη και από στόματος αντιδιαβητικά) μπορεί να οδηγήσει σε ενίσχυση της υπογλυκαιμικής δράσης με κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίας. Αυτή η δράση μπορεί να είναι περισσότερο έκδηλη κατά την έναρξη της θεραπείας και σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. Η φελοδιπίνη μεταβολίζεται από το CYP3A4. Συνεπώς ο συνδυασμός με φαρμακευτικά προϊόντα τα οποία είναι ισχυροί αναστολείς ή επαγωγείς του CYP3A4 πρέπει να αποφεύγεται. Για τον ίδιο λόγο πρέπει να αποφεύγεται και η ταυτόχρονη λήψη χυμού γκρέιπφρουτ (βλ. παράγραφο 4.5). Λίθιο Ο συνδυασμός λιθίου με αναστολείς του ΜΕΑ δε συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.5). Αφαίρεση LDL Η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων του ΜΕΑ και εξωσωματικών θεραπειών, οι οποίες οδηγούν σε επαφή του αίματος με αρνητικά φορτισμένες επιφάνειες πρέπει να αποφεύγεται, επειδή αυτό είναι δυνατόν να προκαλέσει σοβαρές αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Σε αυτού του είδους τις εξωσωματικές θεραπείες περιλαμβάνονται η διύλιση ή αιμοδιήθηση με συγκεκριμένες μεμβράνες υψηλής διαπερατότητας (π.χ. μεμβράνες πολυακρυλονιτριλίου) και η αφαίρεση χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL) με θειική δεξτράνη. Θεραπεία απευαισθητοποίησης Όπως και με τους άλλους αναστολείς ΜΕΑ είναι αυξημένη η πιθανότητα εμφάνισης και η βαρύτητα αναφυλακτικών και αναφυλακτοειδών αντιδράσεων στην τοξίνη των εντόμων (π.χ. μελισσών και σφηκών). Φυλετικές διαφορές Όπως και άλλοι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, η ραμιπρίλη είναι εμφανώς λιγότερο αποτελεσματική στη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς της μαύρης φυλής απ’ ότι σε ασθενείς που δεν ανήκουν στη μαύρη φυλή, πιθανόν λόγω της μεγαλύτερης πιθανότητας εμφάνισης καταστάσεων χαμηλών επιπέδων ρενίνης στον υπερτασικό πληθυσμό της φυλής αυτής. Παιδιά, ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης <20 ml / min και ασθενείς υπό αιμοδιύλιση Δεν υπάρχει εμπειρία. Το Triacor δεν πρέπει να χορηγείται σε αυτές τις ομάδες ασθενών. Διόγκωση των Ούλων Ήπια διόγκωση των ούλων έχει αναφερθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν φελοδιπίνη με έκδηλη ουλίτιδα/περιοδοντίτιδα. Η διόγκωση μπορεί να αποφευχθεί ή να αναστραφεί με προσεκτική υγιεινή των οδόντων. Λακτόζη Το προϊόν αυτό περιέχει λακτόζη. Ασθενείς με σπάνια κληρονομούμενα προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη ή δυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να λαμβάνουν αυτό το φάρμακο. Εγκυμοσύνη Οι ασθενείς που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη πρέπει να μεταβούν σε εναλλακτικές αντιϋπερτασικές θεραπευτικές αγωγές, οι οποίες έχουν τεκμηριωμένο προφίλ ασφάλειας για χρήση στην εγκυμοσύνη. Όταν διαγιγνώσκεται εγκυμοσύνη, η θεραπευτική αγωγή με αναστολείς του ΜΕΑ πρέπει να διακόπτεται αμέσως, και εάν είναι κατάλληλο, πρέπει να αρχίζει εναλλακτική θεραπεία (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.6).