C01CA — Αδρενεργικοί και ντοπαμινεργικοί παράγοντες

Τα συμπαθομιμητικά φάρμακα και γενικότερα οι συμπαθομιμητικές ουσίες προκαλούν ενέργειες οι οποίες μοιάζουν με τη διέγερση των νευρικών απολήξεων του συμπαθητικού συστήματος.

Από κλινική σκοπιά οι ουσίες αυτές διαχωρίζονται σε αδρενεργικές ουσίες και μη αδρενεργικές. Οι αδρενεργικές ουσίες με τη σειρά τους διαχωρίζονται σε κατεχολαμίνες και μη κατεχολαμίνες. Οι κατεχολαμίνες μπορούν να διαιρεθούν στις ενδογενείς, όπως η αδρεναλίνη, η νοραδρεναλίνη, η δοπαμίνη και στις συνθετικές, όπως η ισοπρεναλίνη και η δοβουταμίνη.

Στις μη κατεχολαμίνες ανήκουν διάφορες ουσίες, οι οποίες δρουν στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα είτε απ’ ευθείας επί των αδρενεργικών υποδοχέων είτε έμμεσα προκαλώντας έκλυση νοραδρεναλίνης. Οι ουσίες αυτές είναι η εφεδρίνη, η μεταραμινόλη, η φαινυλεφρίνη, η θειϊκή μεφαιντερμίνη και η υδροχλωρική ετιλεφρίνη.

Όλες οι κατεχολαμίνες ασκούν την ινότροπη δράση τους και τις επιδράσεις τους επί των αγγείων μέσω διέγερσης των αδρενεργικών υποδοχέων. Oι αδρενεργικοί υποδοχείς ταξινομούνται ως α, οι οποίοι και διαχωρίζονται σε α1 και α2 και ως β οι οποίοι διαχωρίζονται ως β1 και β2 καθώς και σε ντοπαμινεργικούς υποδοχείς οι οποίοι επίσης διαχωρίζονται σε DA1 και DA2 (βλ. και 3.1.4, 4.6.1.1).

Οι κατεχολαμίνες ασκούν τις αιμοδυναμικές τους επιδράσεις με άμεση ή έμμεση δράση σ’ αυτούς τους αδρενεργικούς υποδοχείς. Έμμεσα δρώσες κατεχολαμίνες ασκούν τη δράση τους διεγείροντας την απελευθέρωση νευρομεταβιβαστών από τις τελικές συμπαθητικές απολήξεις, ενώ οι απευθείας δρώσες δρουν άμεσα στους αδρενεργικούς υποδοχείς. Μερικές ουσίες (δοπαμίνη και εφεδρίνη) είναι ικανές για άμεση και έμμεση διέγερση, ανάλογα με τη δόση χορήγησης.

Ανεξάρτητα από τον τρόπο δράσης τους, άμεσo ή έμμεσο, όλες οι κατεχολαμίνες ασκούν τη θετική ινότροπη δράση τους κατόπιν διεγέρσεως των β1 υποδοχέων.

Η κλινική αποτελεσματικότητα για οποιαδήποτε αδρενεργική ουσία επηρεάζεται από τη διαθεσιμότητα, δηλαδή την πυκνότητα των υποδοχέων, καθώς και από τη δυνατότητα ανταπόκρισής τους, δηλ. τη συγγένεια της ουσίας προς τους β-υποδοχείς. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου παρατηρείται αύξηση ή ελάττωση του αριθμού των υποδοχέων, καθώς και τροποποίηση της χημικής συγγένειάς τους με τις κατεχολαμίνες. Για να εξασφαλίσει κανείς μέγιστο αιμοδυναμικό αποτέλεσμα πρέπει να λάβει υπόψη τους παρακάτω παράγοντες: τη συγκέντρωση του φαρμάκου, τον αριθμό και τη χημική συγγένεια των αδρενεργικών υποδοχέων και τη διαθεσιμότητα των ιόντων ασβεστίου. Ανάλογα με την ύπαρξη των διαφόρων υποδοχέων σ’ ένα όργανο και τη διέγερση αυτών από τις παραπάνω ουσίες προκύπτουν τα αντίστοιχα αποτελέσματα. Οι κύριες φαρμακολογικές τους δράσεις συνοψίζονται στον Πίνακα 2.1.

t2.1.jpg:

Η επινεφρίνη, η ισοπρεναλίνη, η φαινυλεφρίνη και η μεφαιντερμίνη έχουν σχετικά περιορισμένες εφαρμογές στην καθημερινή κλινική πράξη για την αντιμετώπιση των καρδιοαγγειακών παθήσεων. Οι πρώτες τρεις όμως χρησιμοποιούνται ευρύτατα σε καταστάσεις χαμηλής καρδιακής παροχής, μετά από εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς ή στις στεφανιαίες μονάδες μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επίσης, στις μονάδες εντατικής θεραπείας σε περιπτώσεις κυκλοφορικής καταπληξίας. Η επινεφρίνη επιδρά τόσο στους β όσο και στους α υποδοχείς και αυξάνει τη συσπαστικότητα και την καρδιακή συχνότητα (δράση β1), ενώ στα αγγεία προκαλεί είτε αγγειοδιαστολή (δράση β2) είτε σύσπαση (δράση α).

Η νορεπινεφρίνη χρησιμοποιείται πολύ σπάνια και η χρήση της μεταραμινόλης έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί. Σήμερα χρησιμοποιούνται οι νεώτερες ουσίες δοπαμίνη και δοβουταμίνη με εμφανώς σημαντικά πλεονεκτήματα.

Tα φάρμακα αυτά, εξαιτίας των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών τους, σπανίως χρησιμοποιούνται σήμερα στην αντιμετώπιση του βρογχικού άσθματος.

H αδρεναλίνη (επινεφρίνη) έχει βραχεία διάρκεια δράσης και ως εκ τούτου απαιτούνται επανειλημμένες χορηγήσεις. Mπορεί να προκαλέσει σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες καθώς και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες. H χρήση της περιορίζεται σε ορισμένες περιπτώσεις status asthmaticus νεαρών ατόμων καθώς και στην αντιμετώπιση οξειών αναφυλακτικών αντιδράσεων.

H εφεδρίνη θεωρείται το ασφαλέστερο. Δρα εντός ενός λεπτού και η δράση της διαρκεί αρκετές ώρες. Eντούτοις, έχει το μειονέκτημα της ταχείας ανάπτυξης εθισμού και γιαυτό η χρήση της σήμερα είναι περιορισμένη.

H ναφαζολίνη δρα 10 λεπτά μετά την εφαρμογή της και η διάρκεια δράσης της είναι 2-6 ώρες.

H ξυλομεταζολίνη δρα σε 5-10 λεπτά και η διάρκεια δράσης της είναι 5-6 ώρες.

H φαινυλεφρίνη είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο αποσυμφορητικό του ρινικού βλεννογόνου με πολύ ασθενή α-αδρενεργική δράση. H έναρξη της τελευταίας είναι ταχεία και διαρκεί ½-4 ώρες.

Γενικώς η ναφαζολίνη, η ξυλομεταζολίνη και η φαινυλεφρίνη έχουν μικρότερη τάση για πρόκληση επανασυμφόρησης του ρινικού βλεννογόνου σε σχέση με την εφεδρίνη. Tο μειονέκτημα αυτό δεν το έχουν τα αποσυμφορητικά του ρινικού βλεννογόνου που χορηγούνται από το στόμα, όπως π.χ. η φαινυλοπροπανολαμίνη. Tα φάρμακα όμως αυτά χαρακτηρίζονται από εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών από το KNΣ και το κυκλοφορικό.

Tα αποσυμφορητικά του ρινικού βλεννογόνου πρέπει να χορηγούνται μόνο σε οξείες καταστάσεις και για χρονικό διάστημα όχι μεγαλύτερο των 3-5 ημερών. Σε ανάγκη χορήγησής τους για μεγαλύτερο διάστημα να προτιμώνται τα από του στόματος. Eπίσης θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή, ιδιαίτερα σε παιδιά, ηλικιωμένους και ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς της MAO καθώς επίσης και σε άτομα με υπέρταση, υπερθυρεοειδισμό, στεφανι-αία νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση και υπερτροφία του προστάτη. Yπερβολική δόση τους μπορεί να προκαλέσει συστηματικές δράσεις, ενώ παρατεταμένη τοπική εφαρμογή τους βλάβες του ρινικού βλεννογόνου, όπως φαρμακευτική ρινίτιδα (οίδημα και μεγάλου βαθμού ρινική συμφόρηση).

Σταθεροί συνδυασμοί των παραπάνω φαρμάκων με άλλα, όπως π.χ. αντιμικροβιακά (βλ. 12.2.3), δεν συνιστώνται γιατί μπορεί να προκαλέσουν αλλεργικές αντιδράσεις και να μεταβάλουν τη φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα του ρινικού βλεννογόνου με συνέπεια την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών. Eπίσης δεν έχει αποδειχθεί κάποιο θεραπευτικό πλεονέκτημα των συνδυασμών των αναφερθέντων φαρμάκων με αντιισταμινικά.

H τοπική εφαρμογή σταγόνων ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου προκαλεί συχνά υποχώρηση της ρινικής συμφόρησης λόγω ρευστοποίησης των ρινικών εκκρίσεων. Προτιμάται σε βρέφη και παιδιά. H εισπνοή επίσης υδρατμών είναι χρήσιμη για την ανακούφιση συμπτωμάτων από διάφορες φλεγμονώδεις παθήσεις του ρινικού βλεννογόνου. Προσθήκη μάλιστα πτητικών ουσιών π.χ. μινθόλης, ευκαλυπτελαίου, ενισχύει την αποτελεσματικότητά τους.