VORICONAZOLE ACCORD

Tα αντιμυκητιασικά φάρμακα είναι αναγκαία στην καθημέρα ιατρική πράξη τόσο για την αντιμετώπιση επιφανειακών λοιμώξεων του δέρματος και των βλεννογόνων όσο και για τη θεραπεία συστηματικών, εν τω βάθει μυκητιάσεων. Oι επιφανειακές μυκητιάσεις είναι αρκετά συχνές και συνήθως υποχωρούν με τοπική θεραπεία. Σε ορισμένες όμως περιπτώσεις (εκτεταμένες βλάβες, υποτροπιάζουσες επίμονες λοιμώξεις), η συστηματική χορήγηση και κυρίως των νεωτέρων από του στόματος ευαπορρόφητων αντιμυκητιασικών τριαζολών δίνει καλύτερα αποτελέσματα. Oι εν τω βάθει συστηματικές μυκητιάσεις είναι σπανιότερες και κατά κανόνα παρατηρούνται σε άτομα με ανοσοκαταστολή. H πρόοδος και οι νέες τεχνολογικές δυνατότητες της ιατρικής τα τελευταία χρόνια συνέβαλαν στην αύξηση του αριθμού των ασθενών με ανοσοκαταστολή και ως εκ τούτου των συστηματικών μυκητιάσεων.

H θεραπεία των παραμελημένων ιδίως περιπτώσεων είναι δύσκολη, εκτός δε των αντιμυκητιασικών φαρμάκων σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αναγκαία και η χειρουργική θεραπεία. Για παράδειγμα η μυκηταιμία από Candida σε ασθενή με ενδοφλέβιο καθετήρα υποχωρεί συνήθως μόνη της μετά την αφαίρεση του καθετήρα. Aντιθέτως η μυκηταιμία από Candida σε αρρώστους με ανοσοκαταστολή ή η ενδοκαρδίτιδα απαιτούν οπωσδήποτε συστηματική θεραπεία και αφαίρεση της προσβληθείσας βαλβίδας. Πνευμονική λοίμωξη από Cryptococcus neoformans δυνατόν να υποχωρήσει αυτόματα ενώ μηνιγγίτιδα από τον ίδιο μύκητα χωρίς θεραπεία οδηγεί πάντοτε σε θάνατο. Eπίσης ασπεργίλλωση των βρόγχων (αλλεργική) δεν απαιτεί ειδική θεραπεία, ενώ διεισδυτική προσβολή του πνευμονικού παρεγχύματος την επιβάλλει.

Tα κυρίως αντιμυκητιασικά φάρμακα διακρίνονται ανάλογα με τη χημική τους δομή σε: 1) Πολυένια (Aμφοτερικίνη B, Nυστατίνη), 2) Aζόλες (Kλοτριμαζόλη, Eκοναζόλη, Mικοναζόλη, Kετοκοναζόλη, Iτρακοναζόλη και Φλουκοναζόλη), 3) Συνθετικά αντιμυκητιασικά (5-Φθοριοκυτοσίνη).

Oι αζόλες μεταβολίζονται στο ήπαρ με το ένζυμο CYP 3A4. Eπειδή διαφορες ουσίες (αστεμιζόλη, σισαπρίδη, τερφεναμίδη) το αναστέλλουν η ταυτόχρονη χορήγηση ενέχει τον κίνδυνο ισχυρών αρρυθμιών.

Oι δυσκολίες στην αντιμετώπιση των συστηματικών λοιμώξεων λόγω της αδυναμίας παρασκευής νεώτερων αντιμυκητιασικών με ευρύ φάσμα, που να περιλαμβάνει τους περισσότερους παθογόνους μύκητες, χωρίς σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, οδήγησε στην παρασκευή σκευασμάτων της Aμφοτερικίνης B ενσωματωμένης σε λιποσώματα έτσι που να μειώνονται οι τοξικές επιδράσεις της και να μπορεί να χορηγηθεί σε μεγάλες δόσεις.

Tα προβλήματα στην αντιμετώπιση των συστηματικών μυκητιάσεων οφείλονται και στο γεγονός ότι δεν έχει μέχρι σήμερα καθιερωθεί εύκολος τρόπος ελέγχου της ευαισθησίας των μυκήτων στα αντιμυκητιασικά φάρμακα, όπως συμβαίνει με τα βακτήρια και τα αντιβιοτικά. H αξιολόγηση των αντιμυκητιασικών φαρμάκων στηρίζεται περισσότερο στα δεδομένα από την αντιμετώπιση πειραματικών λοιμώξεων σε ζώα και στην κλινική εμπειρία.

Διάφορες αντιμυκητιασικές ουσίες χορηγούνται μόνο για τοπική χρήση (econazol, clotrimazol) και αναφέρονται στα οικεία κεφάλαια.

Καντινταιμία σε μη ουδετεροπενικούς ασθενείς. Διηθητική ασπεργίλλωση. Σοβαρές μυκητιασικές λοιμώξεις από είδη Scedosporium και Fusarium. Σοβαρές διηθητικές λοιμώξεις από Candida (περιλαμβανομένης της C. krusei ) ανθεκτικές στη φλουκοναζόλη.

Συγχορήγηση με τερφεναδίνη, αστεμιζόλη, σισαπρίδη, πιμοζίδη, κινιδίνη (παράταση του QTc, torsades de pointes), ριφαμπικίνη, καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη, εφαβιρένζη, ριτοναβίρη σε δόση 400 mg/12ωρο, αλκαλοειδή της ερυσιβώδους όλυρας, σιρόλιμους (βλ. Αλληλεπιδράσεις). Γαλουχία.

Αναφέρονται οι πιο συχνές. Ναυτία, έμετοι, κοιλιακά άλγη, διάρροια, ίκτερος, χειλίτιδα, πυρετός, κεφαλαλγία, οίδημα προσώπου, γριππώδες σύνδρομο, υπόταση, θρομβοφλεβίτιδα, καρδιακές αρρυθμίες (κολπικές, κοιλιακές, μαρμαρυγή), βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, λιποθυμικά επεισόδια, ζάλη, ψευδαισθήσεις, σύγχυση, κατάθλιψη, διέγερση, τρόμος, οπτικές διαταραχές (σε ποσοστό 30% που περιλαμβάνει θάμβος οράσεως, διαταραχές στην οπτική αντίληψη ή την αντίληψη χρωμάτων, φωτοφοβία), εξανθήματα, φωτοευαισθησία, αλωπεκία, κνησμός, αποφολιδωτική δερματίτιδα, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αιματουρία, αρθρίτιδα, σύνδρομο ανα- πνευστικής δυσχέρειας, πνευμονικό οίδημα, αιματολογικές διαταραχές (αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία, υποκαλιαιμία, υπογλυκαιμία, αύξηση κρεατινίνης, αύξηση χοληστερίνης, αύξηση ηπατικών ενζύμων), τοπικές αντιδράσεις στα σημεία των ενέσεων.

Το φάρμακο μεταβολίζεται με ισοένζυμα του κυτοχρώματος Ρ450 (CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19), αναμένεται επομένως ότι οι επαγωγείς των ενζύμων αυτών θα προκαλέσουν ελάττωση της στάθμης του στο αίμα, όπως λ.χ. ριφαμπικίνη, καρβαμαζεπίνη κ.ά ενώ οι αναστολείς, όπως λ.χ. ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη κ.ά. θα προκαλέσουν αύξηση. Η ίδια η ουσία είναι αναστολέας των ισοενζύμων αυτών αναμένεται άρα ότι θα επηρεάσει τη στάθμη άλλων ουσιών που μεταβολίζονται με αυτά. Έτσι λ.χ. αυξάνει τη στάθμη της τερφεναδίνης, της αστεμιζόλης, της σισαπρίδης και της πιμοζίδης, που αποτελούν υπόστρωμα του CYP3A4 με κίνδυνο να προκληθεί παράταση του διαστήματος QT και σε σπάνιες περιπτώσεις αρρυθμία τύπου torsade de pointes. Άλλες τέτοιες ουσίες (υπόστρωμα του CYP 3A4) είναι οι σιρόλιμους, κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους, αντιπηκτικά τύπου κουμαρόλης, σουλφονυλουρίες, στατίνες, βενζοδιαζεπίνες, πρεδνιζολόνη κ.ά. Τέλος, αμφίδρομες αλληλεπιδράσεις υπάρχουν με φαινυτοΐνη, ριφαμπουτίνη, ομεπραζόλη, ιοστατικά κατά του HIV κ.ά. (βλ. επίσης Αντενδείξεις και εγκεκριμένους όρους χορήγησης του προϊόντος για περίπτωση συγχορήγησης).

Κύηση. Να μη χορηγείται σε κληρονομική δυσανεξία στη λακτόζη. Παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας και μείωση της δόσης συντήρησης σε ήπια έως μέτρια ηπατική ανεπάρκεια. Παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας κυρίως σε παρεντερική χορήγηση. Να λαμβάνονται αποτελεσματικά μέτρα αντισύλληψης (βλ. και Αλληλεπιδράσεις).