TRIZIVIR

Φαρμακοδυναμικές

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία Αντι-ιικά για συστηματική χρήση, αντι-ιικά την θεραπεία λοιμώξεων από τον HIV, συνδυασμοί, Κωδικός ATC: J05AR04.

Μηχανισμός δράσης

Η αβακαβίρη, λαμιβουδίνη και ζιδοβουδίνη είναι NRTI και ισχυροί, εκλεκτικοί αναστολείς του HIV-1 και HIV-2. Και τα τρία φάρμακα μεταβολίζονται διαδοχικά από ενδοκυτταρικές κινάσες σε 5-τριφωσφορικά (TP). Η λαμιβουδίνη-TP, η καρβοβίρη-TP (η δραστική τριφωσφορική μορφή της αβακαβίρης) και η ζιδοβουδίνη-TP είναι υποστρώματα για, αλλά και ανταγωνιστικοί αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης (RT) του HIV. Όμως η κύρια αντι-ιική λειτουργία γίνεται μέσω της ενσωμάτωσης των μονοφωσφορικών μορφών στην άλυσο του ιικού DNA, με τον επακόλουθο τερματισμό της αλύσου. Τα τριφωσφορικά των αβακαβίρης, λαμιβουδίνης και ζιδοβουδίνης έχουν σημαντικά μικρότερη συγγένεια για τις DNA πολυμεράσες των κυττάρων του ξενιστή.

Δεν παρατηρήθηκαν ανταγωνιστικές επιδράσεις in vitro με λαμιβουδίνη και άλλα αντιρετροϊκά (εξετασθέντες παράγοντες: αβακαβίρη, διδανοσίνη και νεβιραπίνη). Δεν παρατηρήθηκαν ανταγωνιστικές επιδράσεις in vitro με ζιδοβουδίνη και άλλα αντιρετροϊκά (εξετασθέντες παράγοντες: αβακαβίρη, διδανοσίνη και ιντερφερόνη άλφα). Η αντιιική δράση της αβακαβίρης σε κυτταρική καλλιέργεια δεν ανταγωνίστηκε όταν συνδυάσθηκε με τους νουκλεοσιδικούς αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης (NRTIs) διδανοσίνη, εμτρισιταβίνη, σταβουδίνη ή τενοφοβίρη, τον μη νουκλεοσιδικό αναστολέα της ανάστροφης μεταγραφάσης (NNRTI) νεβιραπίνη, ή τον αναστολέα πρωτεάσης (PI) αμπρεναβίρη.

In vitro αντοχή

Η αντοχή του HIV-1 στη λαμιβουδίνη συσχετίζεται με τη μετάλλαξη Μ184Ι, ή πιο συχνά τη μετάλλαξη M184V, κοντά στην ενεργή περιοχή της ιικής RT. Έχουν απομονωθεί in vitro στελέχη του HIV-1, ανθεκτικά στην αβακαβίρη, τα οποία συνδέονται με ειδικές γονοτυπικές αλλαγές στην περιοχή του RT κωδικονίου (κωδικόνια M184V, K65R, L74V και Y115F). Η ιική αντοχή στην αβακαβίρη αναπτύσσεται σχετικά αργά in vitro και απαιτεί πολλαπλές μεταλλάξεις για μία κλινικά σχετική αύξηση του ΕC50 ως προς τον αρχέγονο τύπο του ιού.

In vivo αντοχή (ασθενείς που δεν είχαν λάβει ποτέ θεραπεία)

Οι μεταλλάξεις M184V ή M184I εμφανίζονται σε ασθενείς με λοίμωξη από τον HIV-1 που αντιμετωπίσθηκαν με αντιρετροϊκή αγωγή που περιελάμβανε λαμιβουδίνη. Οι περισσότεροι ασθενείς που παρουσίασαν ιολογική αποτυχία με σχήμα που περιελάμβανε αβακαβίρη σε μία βασική κλινική μελέτη με Combivir (συνδυασμός σταθερής δόσης λαμιβουδίνης και ζιδοβουδίνης) έδειξαν είτε μεταβολές από τη βασική τιμή που δεν σχετίζονταν με τη χρήση NRTI (15%) είτε μόνο επιλογή της M184V ή της M184I (78%). Η συνολική συχνότητα επιλογής για την M184V ή την M184I ήταν υψηλή (85%) ενώ δεν παρατηρήθηκε επιλογή για την L74V, την K65R και την Y115F (βλέπε Πίνακα). Βρέθηκαν επίσης μεταλλάξεις αναλόγων θυμιδίνης (ΤΑΜ) οι οποίες επιλέχθηκαν από τη ζιδοβουδίνη (8%).

¹Αριθμός ασθενών με ≥1 TAM.

Οι μεταλλάξεις TAM μπορεί να επιλεχθούν όταν τα ανάλογα θυμιδίνης συσχετίζονται με αβακαβίρη. Σε μία μετά-ανάλυση έξη κλινικών μελετών, οι μεταλλάξεις TAM δεν επιλέχθηκαν σε σχήματα που περιείχαν αβακαβίρη χωρίς ζιδοβουδίνη (0/127), αλλά επιλέχθηκαν σε σχήματα που περιείχαν αβακαβίρη και το ανάλογο θυμιδίνης ζιδοβουδίνη (22/86, 26%). Επιπρόσθετα η επιλογή της L74V και της K65R μειώθηκε όταν συγχορηγήθηκαν με ZDV (K65R: χωρίς ZDV: 13/127, 10%; με ZDV: 1/86, 1%; L74V: χωρίς ZDV: 51/127, 40%; με ZDV: 2/86, 2%).

In vivo αντοχή (ασθενείς που είχαν ήδη λάβει κάποια θεραπεία)

Οι μεταλλάξεις M184V ή M184I εμφανίζονται σε ασθενείς με λοίμωξη από τον HIV-1 που αντιμετωπίσθηκαν με αντιρετροϊκή αγωγή που περιελάμβανε λαμιβουδίνη και συνεπάγονται υψηλού επιπέδου αντοχή στη λαμιβουδίνη. Στοιχεία in vitro, τείνουν να υποδείξουν ότι η συνέχιση της λαμιβουδίνης σε αντιρετροϊκό σχήμα, παρά την ανάπτυξη της μετάλλαξης M184V, μπορεί να παρέχει υπολειπόμενη αντιρετροϊκή δράση (πιθανώς μέσω εξασθένηση της ιικής λειτουργικότητας). Η κλινική συσχέτιση αυτών των ευρημάτων δεν έχει τεκμηριωθεί. Πράγματι, τα διαθέσιμα κλινικά στοιχεία είναι πολύ περιορισμένα και καθιστούν αδύνατη την εξαγωγή αξιόπιστων συμπερασμάτων αναφορικά με τα παραπάνω δεδομένα. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει πάντοτε να προτιμάται η έναρξη ευαίσθητων NRTI έναντι της διατήρησης της θεραπείας με λαμιβουδίνη. Επομένως, η διατήρηση της θεραπείας με λαμιβουδίνη παρά την εμφάνιση της μετάλλαξης M184V, θα πρέπει να εξετάζεται μόνο σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν διαθέσιμοι άλλοι δραστικοί NRTI. Παρομοίως η παρουσία μεταλλάξεων ΤΑΜ προκαλεί αντοχή στη ZDV.

Κλινικά σημαντική μείωση της ευαισθησίας στην αβακαβίρη αναδείχθηκε σε στελέχη που απομονώθηκαν κατά την κλινική πράξη σε ασθενείς με ανεξέλεγκτο ιικό πολλαπλασιασμό, οι οποίοι είχαν ήδη λάβει θεραπεία και ήταν ανθεκτικοί σε άλλους νουκλεοσιδικούς αναστολείς. Σε μία μετά-ανάλυση πέντε κλινικών μελετών όπου προστέθηκε ABC για να εντατικοποιήσει τη θεραπεία 166 ατόμων, 123 (74%) είχαν M184V/I, 50 (30%) είχαν T215Y/F, 45 (27%) είχαν M41L, 30 (18%) είχαν K70R και 25 (15%) είχαν D67N. Η K65R απουσίαζε ενώ οι L74V και Y115F δεν ήταν συχνές (≤3%). Η στατιστική λογιστική ανάλυση για την προγνωστική αξία του γονοτύπου (προσαρμοσμένη στις αρχικές τιμές HIV-1RNA [vRNA] πλάσματος, αριθμού CD4+ κυττάρων, αριθμού και διάρκειας προηγούμενων αντιρετροϊκών θεραπειών) έδειξε ότι η παρουσία 3 ή περισσότερων NRTI σχετιζόμενων μεταλλάξεων συνδέθηκε με μειωμένη ανταπόκριση την 4η Εβδομάδα (p=0,015) ή 4 ή περισσότερες μεταλλάξεις κατά την μέση 24η Εβδομάδα (p≤0.012).

| Αρχική Μετάλλαξη της Ανάστροφης Μεταγραφάσης | Εβδομάδα 4 (n = 166) Μέση Μεταβολή vRNA (log10 c/mL) | N | Ποσοστό με <400 αντίγραφα/mL vRNA | | :—- | :———————————— | : | :———————————- | | Καμία | -0.96 | 15 | 40% | | M184V μόνο | -0.74 | 75 | 64% | | Οποιαδήποτε NRTI μετάλλαξη | -0.72 | 82 | 65% | | Όποιες δύο NRTI-σχετιζόμενες μεταλλάξεις | -0.82 | 32 | 19% | | Όποιες τρεις NRTI-σχετιζόμενες μεταλλάξεις | -0.30 | 28 | 5% | | Τέσσερις ή περισσότερες NRTI-σχετιζόμενες μεταλλάξεις | -0.07 | 11 | 2% |

Επιπρόσθετα, η εισαγωγή συμπλόκου στη θέση 69 ή η μετάλλαξη Q151M, συνήθως βρέθηκαν σε συνδυασμό με A62V, V751, F77L και F116Y, προκαλώντας υψηλού επιπέδου αντίσταση στην αβακαβίρη.

Φαινοτυπική αντοχή και διασταυρούμενη ανθεκτικότητα

Η φαινοτυπική αντοχή στην αβακαβίρη απαιτεί M184V με τουλάχιστον άλλη μία εκλεκτική μετάλλαξη στην αβακαβίρη, ή M184V με πολλαπλές ΤΑΜ. Η φαινοτυπική διασταυρούμενη ανθεκτικότητα σε άλλους NRTI με μετάλλαξη M184V ή Μ184Ι μόνο, είναι περιορισμένη. Η ζιδοβουδίνη, η διδανοσίνη, η σταβουδίνη και η τενοφοβίρη διατηρούν την αντιρετροϊκή δράση τους έναντι τέτοιων στελέχών HIV-1. Η παρουσία της M184V μαζί με K65R αυξάνει την διασταυρούμενη ανθεκτικότητα μεταξύ αβακαβίρης τενοφοβίρης, διδανοσίνης και λαμιβουδίνης και η M184V μαζί με L74V αυξάνει την διασταυρούμενη ανθεκτικότητα μεταξύ αβακαβίρης διδανοσίνης και λαμιβουδίνης. Η παρουσία της M184V μαζί με Y115F αυξάνει την διασταυρούμενη ανθεκτικότητα μεταξύ αβακαβίρης και λαμιβουδίνης Με τη χρήση των υπαρχόντων συνιστώμενων αλγορίθμων ανθεκτικότητας μπορεί να καθοδηγηθεί η κατάλληλη χρήση της αβακαβίρης.

Διασταυρούμενη αντοχή μεταξύ αβακαβίρης, λαμιβουδίνης ή ζιδοβουδίνης και αντιρετροϊκών από άλλες κατηγορίες π.χ. των αναστολέων πρωτεάσης ή των μη νουκλεοσιδικών αναλόγων της ανάστροφης μεταγραφάσης, δεν είναι πιθανή.

Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια

Στα πλαίσια μίας διπλής - τυφλής, τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής, ελεγχόμενης ως προς το εικονικό φάρμακο, μελετήθηκε συγκριτικά ο συνδυασμός αβακαβίρης, λαμιβουδίνης και ζιδοβουδίνης, έναντι του συνδυασμού ινδιναβίρης, λαμιβουδίνης και ζιδοβουδίνης. Λόγω του υψηλού ποσοστού των περιπτώσεων πρόωρης αποχώρησης από την δοκιμή (το 42% των ασθενών είχε διακόψει την τυχαιοποιημένη αγωγή έως την Εβδομάδα 48), δεν ήταν δυνατόν να εξαχθούν οριστικά συμπεράσματα ως προς την ισοδυναμία των δύο σχημάτων κατά την Εβδομάδα 48. Μολονότι η αντι-ιική δράση των δύο συνδυασμών αποδείχθηκε συγκρίσιμη από άποψη αναλογίας ασθενών με μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο (≤ 400 αντίγραφα/ml, αρχικός πληθυσμός: 47% έναντι 49%, πληθυσμός ασθενών που υποβλήθηκαν σε αγωγή: 86% έναντι 94% για τους συνδυασμούς αβακαβίρης και ινδιναβίρης αντίστοιχα), τα αποτελέσματα στο υποσύνολο των ασθενών με αρχικό υψηλό ιικό φορτίο (> 100.000 αντίγραφα/ml) είναι υπέρ του συνδυασμού της ινδιναβίρης (αρχικός πληθυσμός: 46% έναντι 55%, πληθυσμός ασθενών που υποβλήθηκαν σε αγωγή: 84% έναντι 93% για τους συνδυασμούς αβακαβίρης και ινδιναβίρης αντίστοιχα).

Η ACTG5095 ήταν μία τυχαιοποιημένη (1:1:1), διπλή, τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη που διεξήχθη σε 1147 naïve HIV-1 ενήλικες ασθενείς, οι οποίοι δεν είχαν λάβει αντιρετροϊκή αγωγή στο παρελθόν, συγκρίνοντας 3 σχήματα: ζιδοβουδίνη (ZDV), λαμιβουδίνη (3TC), αβακαβίρη (ABC), εφαβιρένζη (EFV) έναντι ZDV/3TC/EFV έναντι ZDV/3TC/ABC. Μετά από μια μέση παρακολούθηση 32 εβδομάδων, το τριπλό σχήμα με τα τρία νουκλεοσιδικά ανάλογα ZDV/3TC/ABC έδειξε να μειονεκτεί ιολογικά των άλλων δύο σκελών, ανεξάρτητα από το ιικό φορτίο στην αρχή της μελέτης (< ή > 100 000 αντίγραφα/ml). 26% των ατόμων στο σκέλος ZDV/3TC/ABC, 16% στο σκέλος ZDV/3TC/EFV και 13% στο σκέλος των 4 φαρμάκων εμφάνισαν ιολογική αποτυχία (HIV RNA >200 αντίγραφα/ml). Την 48η εβδομάδα η αναλογία ατόμων με HIV RNA <50 αντίγραφα/ml ήταν 63%, 80% και 86% για τα σκέλη ZDV/3TC/ABC, ZDV/3TC/EFV και ZDV/3TC/ABC/EFV αντίστοιχα. Η επιτροπή παρακολούθησης των στοιχείων ασφαλείας της μελέτης διέκοψε το σκέλος ZDV/3TC/ABC σε εκείνο το χρονικό σημείο βάσει της μεγαλύτερης αναλογίας ασθενών με ιολογική αποτυχία. Τα υπόλοιπα σκέλη συνέχισαν σε τυφλή μορφή. Μετά από μία μέση περίοδο παρακολούθησης 144 εβδομάδων, 25% των ατόμων του σκέλους ZDV/3TC/ABC/EFV και 26% του σκέλους ZDV/3TC/EFV κατηγοριοποιήθηκαν ως έχοντα ιολογική αποτυχία. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά ως προς το χρόνο της πρώτης ιολογικής αποτυχίας (p=0.73, δοκιμασία λογαριθμικής κατάταξης) μεταξύ των 2 σκελών. Σε αυτή τη μελέτη, η προσθήκη ABC στo ZDV/3TC/EFV δεν βελτίωσε σημαντικά την αποτελεσματικότητα.

Σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει ποτέ αντιρετροϊκή θεραπεία, συνδυασμός αβακαβίρης, λαμιβουδίνης ζιδοβουδίνης και εφαβιρένζη, σε μία μικρή ανοικτή μελέτη, η αναλογία ασθενών με μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο (< 400 αντίγραφα/ml) ήταν περίπου 90% με 80% να έχουν < 50 αντίγραφα/ml, μετά από 24 εβδομάδες θεραπείας.

Επί του παρόντος δεν υπάρχουν στοιχεία για τη χρήση του Zidovudine, Lamivudine And Abacavir σε ασθενείς που είχαν λάβει πολλές γραμμές θεραπείας, ασθενείς στους οποίους απέτυχαν άλλες προηγούμενες θεραπείες, ή σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο (κύτταρα CD4 < 50 κύτταρα/mm³).

Ο βαθμός του θεραπευτικού οφέλους αυτού του νουκλεοσιδικού συνδυασμού σε ασθενείς που έχουν λάβει πολλές γραμμές θεραπείας εξαρτάται από τη φύση και τη διάρκεια της προηγούμενης θεραπείας η οποία μπορεί να είχε επιλεχθεί για στελέχη του ιού HIV-1 με διασταυρούμενη αντοχή στην αβακαβίρη, λαμιβουδίνη ή ζιδοβουδίνη.

Σήμερα υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του Zidovudine, Lamivudine And Abacavir όταν συγχορηγείται με NNRTI ή PI.

Φαρμακοκινητικές

Απορρόφηση Η αβακαβίρη, λαμιβουδίνη και ζιδοβουδίνη όταν χορηγούνται από το στόμα, απορροφώνται άμεσα και ικανοποιητικά από το γαστρεντερικό σωλήνα. Η βιοδιαθεσιμότητα της αβακαβίρης, λαμιβουδίνης και ζιδοβουδίνης όταν χορηγούνται από το στόμα στους ενήλικους είναι περίπου 83%, 80 - 85% και 60 - 70% αντίστοιχα.

Σε μία φαρμακοκινητική μελέτη σε HIV-1 μολυσμένους ασθενείς οι σταθερής κατάστασης φαρμακοκινητικές παράμετροι της αβακαβίρης, λαμιβουδίνης και ζιδοβουδίνης ήταν παρόμοιες είτε δόθηκαν σαν Zidovudine, Lamivudine And Abacavir ή σαν δισκίο συνδυασμού λαμιβουδίνης/ζιδοβουδίνης και αβακαβίρης, ενώ επίσης ήταν παρόμοιες με τις τιμές που επιτεύχθηκαν στη μελέτη βιοϊσοδυναμίας του Zidovudine, Lamivudine And Abacavir σε υγιείς εθελοντές.

Μια μελέτη βιοϊσοδυναμίας συνέκρινε το Zidovudine, Lamivudine And Abacavir με αβακαβίρη 300 mg, λαμιβουδίνη 150 mg και ζιδοβουδίνη 300 mg σε δισκία χορηγούμενα μαζί. Η επίδραση της τροφής στο ρυθμό και την έκταση της απορρόφησης μελετήθηκαν επίσης. Το Zidovudine, Lamivudine And Abacavir βρέθηκε ότι ήταν βιοϊσοδύναμο με αβακαβίρη 300 mg, λαμιβουδίνη, 150 mg και ζιδοβουδίνη 300 mg, όταν δόθηκαν σε ξεχωριστά δισκία ως προς την AUC0- και Cmax. Η τροφή μείωσε το ρυθμό απορρόφησης του Zidovudine, Lamivudine And Abacavir (ελαφρά μείωση Cmax (κατά μέσο όρο 18 - 32%) και αύξηση tmax (περίπου 1 ώρα), αλλά όχι το μέγεθος της απορρόφηση (AUC0-). Αυτές οι μεταβολές δεν θεωρούνται κλινικά σημαντικές για αυτό δεν προτείνονται περιορισμοί ως προς τη λήψη τροφής σχετικά με τη χορήγηση του Zidovudine, Lamivudine And Abacavir.

Σε θεραπευτική δόση σε ασθενείς (ένα δισκίο Zidovudine, Lamivudine And Abacavir δύο φορές την ημέρα), η μέση (CV) Cmax της αβακαβίρης, λαμιβουδίνης και ζιδοβουδίνης στο πλάσμα σε σταθεροποιημένη κατάσταση είναι 3.49 µg/ml (45%), 1.33 µg/ml (33%) και 1.56 µg/ml (83%), αντίστοιχα. Αντίστοιχες τιμές για τη Cmin δεν μπορούν να καθιερωθούν για την αβακαβίρη και είναι 0.14 µg/ml (70%) για τη λαμιβουδίνη και 0.01 µg/ml (64%) για τη ζιδοβουδίνη. Οι μέσες (CV) AUC για την αβακαβίρη, λαμιβουδίνη και ζιδοβουδίνη σε ένα δοσολογικό διάστημα 12 ωρών είναι 6.39 µg.h/ml (31%), 5.73 µg.h/ml (31%) και 1.50 µg.h/ml (47%), αντίστοιχα.

Μία μέτρια αύξηση του Cmax (28%) παρατηρήθηκε για τη ζιδοβουδίνη όταν χορηγήθηκε με λαμιβουδίνη, πάντως η συνολική έκθεση (AUC) δεν μεταβλήθηκε σημαντικά. Η ζιδοβουδίνη δεν έχει δράση στη φαρμακοκινητική της λαμιβουδίνη. Μία δράση της αβακαβίρης παρατηρείται στη ζιδοβουδίνη (η Cmax μειώνεται κατά 20%) και στη λαμιβουδίνη (η Cmax μειώνεται κατά 35%).

Κατανομή Μελέτες ενδοφλέβιας χορήγησης με αβακαβίρη, λαμιβουδίνη και ζιδοβουδίνη έδειξαν ότι ο μέσος όγκος κατανομής είναι 0,8, 1,3 και 1,6 l/kg αντίστοιχα. Η λαμιβουδίνη εμφανίζει γραμμική φαρμακοκινητική επάνω από τα όρια της θεραπευτικής δοσολογίας και επιδεικνύει περιορισμένη δέσμευση στην κυριότερη πρωτεΐνη του πλάσματος αλβουμίνη (< 36% με την αλβουμίνη του ορού σε in vitro μελέτες). Η σύνδεση της ζιδοβουδίνης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι 34 -38%. Μελέτες πρωτεϊνικής δέσμευσης στο πλάσμα in vitro υποδεικνύουν ότι η αβακαβίρη συνδέεται μόνο λίγο έως μέτρια (περίπου 49%) με τις πρωτεΐνες του ανθρώπινου πλάσματος, σε θεραπευτικές συγκεντρώσεις. Αυτό υποδεικνύει μία μικρή πιθανότητα για αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, μέσω εκτόπισης της πρωτεϊνικής δέσμευσης στο πλάσμα.

Δεν αναμένονται φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις που να οφείλονται στην παρεκτόπιση από τις θέσεις της πρωτεϊνικής σύνδεσης με το Zidovudine, Lamivudine And Abacavir.

Τα δεδομένα δείχνουν ότι η αβακαβίρη, λαμιβουδίνη και ζιδοβουδίνη διαπερνούν το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) και διεισδύουν στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η μέση αναλογία συγκέντρωσης της λαμιβουδίνης και ζιδοβουδίνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό/ορό, 2-4 ώρες μετά τη χορήγηση από το στόμα, ήταν περίπου 0,12 και 0,5 αντίστοιχα. Η πραγματική έκταση διείσδυσης στο ΚΝΣ της λαμιβουδίνης και η σχέση με οποιαδήποτε κλινική αποτελεσματικότητα είναι άγνωστη.

Μελέτες με αβακαβίρη δείχνουν αναλογία εγκεφαλονωτιαίου υγρού AUC προς το πλάσμα AUC, μεταξύ 30 - 44%. Οι παρατηρηθείσες τιμές των μέγιστων συγκεντρώσεων είναι 9 φορές υψηλότερες από την IC50 της αβακαβίρης σε συγκέντρωση 0,08 μg/ml ή 0,26 μΜ, όταν η αβακαβίρη χορηγείται σε δόση 600 mg δύο φορές ημερησίως.

Βιομετασχηματισμός Ο μεταβολισμός της λαμιβουδίνης αποτελεί ελάσσονα οδό κάθαρσης. Η λαμιβουδίνη αποβάλλεται κυρίως με νεφρική κάθαρση αναλλοίωτη. Η πιθανότητα των μεταβολικών αλληλεπιδράσεων της λαμιβουδίνης με άλλα φάρμακα είναι μικρή λόγω του περιορισμένου ηπατικού μεταβολισμού (5 - 10%) και της χαμηλής πρωτεϊνικής σύνδεσης.

Το 5’-γλυκουρονίδιο της ζιδοβουδίνης είναι ο βασικός μεταβολίτης και στον ορό και στα ούρα και αντιπροσωπεύει περίπου το 50 - 80% της χορηγούμενης δόσης που αποβάλλεται με νεφρική κάθαρση. Η 3’-αμινο-3’-δεοξυθυμιδίνη (ΑΜΤ) έχει αποδειχθεί ότι είναι ο μεταβολίτης της ζιδοβουδίνης μετά από ενδοφλέβια χορήγηση.

Η αβακαβίρη μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ, ενώ περίπου 2% της χορηγηθείσας δόσης απεκκρίνεται από τους νεφρούς ως αναλλοίωτο φάρμακο. Οι κύριες μεταβολικές οδοί στον άνθρωπο είναι αυτές της αλκοολικής αφυδρογενάσης και της γλυκουρονιδίωσης ώστε να παραχθεί το 5’-καρβοξυλικό οξύ και το 5’-γλυκουρονίδιο, τα οποία αποτελούν περίπου το 66% της δόσης που απεκκρίνεται στα ούρα.

Αποβολή Ο παρατηρηθείς χρόνος ημίσειας αποβολής της λαμιβουδίνης είναι 5 - 7 ώρες. Η μέση συστηματική κάθαρση της λαμιβουδίνης είναι περίπου 0.32 l/h/kg, με κύρια νεφρική κάθαρση (> 70%) μέσω του οργανικού κατιονικού συστήματος μεταφοράς. Μελέτες σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια έδειξαν ότι η αποβολή της λαμιβουδίνης επηρεάζεται από τη νεφρική δυσλειτουργία. Απαιτείται μείωση της δόσης σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης ≤ 50 ml/min (βλ. Δοσολογία).

Από μελέτες ενδοφλέβιας χορήγησης ζιδοβουδίνης, ο μέσος τελικός χρόνος ημιζωής στον ορό είναι 1.1 ώρες και η μέση συστηματική κάθαρση είναι 1.6 l/h/kg. Η νεφρική κάθαρση της ζιδοβουδίνης υπολογίζεται σε 0.34 l/h/kg, υποδηλώνοντας σπειραματική διήθηση και σωληναριακή έκκριση από τους νεφρούς. Οι συγκεντρώσεις της ζιδοβουδίνης αυξάνουν σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια.

Ο μέσος χρόνος ημίσειας ζωής της αβακαβίρης είναι περίπου 1.5 ώρες. Μετά από πολλαπλές δόσεις από του στόματος 300 mg αβακαβίρης δύο φορές την ημέρα, δεν υπάρχει σημαντική συσσώρευση αβακαβίρης. Η αποβολή της αβακαβίρης γίνεται μέσω ηπατικού μεταβολισμού με επακόλουθη απέκκριση των μεταβολιτών κυρίως στα ούρα. Οι μεταβολίτες και η αναλλοίωτη αβακαβίρη αποτελούν περίπου το 83% της χορηγηθείσας δόσης της αβακαβίρης στα ούρα ενώ η υπόλοιπη αποβάλλεται με τα κόπρανα.

Ειδικοί πληθυσμοί ασθενών

Ηπατική δυσλειτουργία Φαρμακοκινητικά δεδομένα έχουν ληφθεί για την αβακαβίρη, λαμιβουδίνη και ζιδοβουδίνη ξεχωριστά. Περιορισμένα στοιχεία σε ασθενείς με κίρρωση δείχνουν ότι σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία μπορεί να υπάρξει συσσώρευση ζιδοβουδίνης λόγω μειωμένης γλυκουρονιδίωσης. Στοιχεία που λήφθηκαν από ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία δείχνουν ότι η φαρμακοκινητική της λαμιβουδίνης δεν επηρεάζεται σημαντικά από την ηπατική δυσλειτουργία.

Η αβακαβίρη μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ. Η φαρμακοκινητική της αβακαβίρης έχει μελετηθεί σε ασθενείς με ήπια ηπατική δυσλειτουργία (Child-Pugh κλίμακα 5-6) που έλαβαν εφάπαξ δόση 600 mg, η μέση (εύρος) τιμή της AUC ήταν 24.1 (10.4 έως 54.8) ug.h/ml. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπήρξε μια μέση αύξηση της AUC (90% Cl) της αβακαβίρης κατά 1.89 φορές [1.32; 2.70] και της ημιπεριόδου αποβολής της αβακαβίρης κατά 1.58 φορές [1.22; 2.04]. Δεν είναι δυνατόν να γίνει συγκεκριμένη σύσταση για μείωση της δόσης σε ασθενείς με ήπια ηπατική δυσλειτουργία λόγω σημαντικής μεταβλητότητας στην έκθεση σε αβακαβίρη σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών. Με βάση τα δεδομένα που προέκυψαν με την αβακαβίρη, το Zidovudine, Lamivudine And Abacavir δεν συνιστάται σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία.

Νεφρική δυσλειτουργία H παρατηρηθείσα ημιπερίοδος απέκκρισης της λαμιβουδίνης είναι 5 - 7 ώρες. Η μέση συστηματική απέκκριση της λαμιβουδίνη είναι περίπου 0.32 l/h/kg, κυρίως με νεφρική απέκκριση (> 70%) μέσω οργανικού κατιονικού συστήματος μεταφοράς. Μελέτες σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία δείχνουν ότι η απέκκριση της λαμιβουδίνης επηρεάζεται από τη νεφρική δυσλειτουργία.

Από μελέτες ενδοφλέβιας χορήγησης ζιδοβουδίνης, ο μέσος τελικός χρόνος ημιζωής στον ορό είναι 1.1 ώρες και η μέση συστηματική κάθαρση είναι 1.6 l/h/kg. Η νεφρική κάθαρση της ζιδοβουδίνης υπολογίζεται σε 0.34 l/h/kg, υποδηλώνοντας σπειραματική διήθηση και σωληναριακή έκκριση από τους νεφρούς. Οι συγκεντρώσεις της ζιδοβουδίνης αυξάνουν σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια.

Η αβακαβίρη μεταβολίζεται κυρίως από το ήπαρ με περίπου 2% της δόσης της αβακαβίρης να απεκκρίνεται αναλλοίωτο στα ούρα. Η φαρμακοκινητική της αβακαβίρης σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου είναι παρόμοια με εκείνη των ασθενών με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, επομένως δεν απαιτείται μείωση της δοσολογίας σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Επειδή μπορεί να χρειασθεί ρύθμιση της δόσης της λαμιβουδίνης και ζιδοβουδίνης, συνιστάται να χορηγούνται ξεχωριστά παρασκευάσματα αβακαβίρης, λαμιβουδίνης και ζιδοβουδίνης σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης ≤ 50 ml/min). Το Zidovudine, Lamivudine And Abacavir αντενδείκνυται σε ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου (βλ. Αντενδείξεις).

Ηλικιωμένοι Δεν υπάρχουν φαρμακοκινητικά στοιχεία διαθέσιμα για ασθενείς άνω των 65 ετών.

Φαρμακοδυναμικές Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία Αντι-ιικά για συστηματική χρήση, αντι-ιικά την θεραπεία λοιμώξεων από τον HIV, συνδυασμοί, Κωδικός ATC: J05AR04. ### Μηχανισμός δράσης Η αβακαβίρη, λαμιβουδίνη και ζιδοβουδίνη είναι NRTI και ισχυροί,…

Φαρμακοδυναμικές Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία Αντι-ιικά για συστηματική χρήση, αντι-ιικά την θεραπεία λοιμώξεων από τον HIV, συνδυασμοί, Κωδικός ATC: J05AR04. ### Μηχανισμός δράσης Η αβακαβίρη, λαμιβουδίνη και ζιδοβουδίνη είναι NRTI και ισχυροί,…

Φαρμακοκινητικές Απορρόφηση Η αβακαβίρη, λαμιβουδίνη και ζιδοβουδίνη όταν χορηγούνται από το στόμα, απορροφώνται άμεσα και ικανοποιητικά από το γαστρεντερικό σωλήνα. Η βιοδιαθεσιμότητα της αβακαβίρης, λαμιβουδίνης και ζιδοβουδίνης όταν χορηγούνται…