VEMLIDY(βεμληδυ)

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αντιικό για συστημική χρήση, νουκλεοσιδικοί και νουκλεοτιδικοί αναστολείς ανάστροφης μεταγραφάσης· κωδικός ATC: J05AF13.

Μηχανισμός δράσης

Το tenofovir alafenamide είναι ένα φωσφοροαμιδικό προφάρμακο του tenofovir (ανάλογο της μονοφωσφορικής 2’-δεοξυαδενοσίνης). Το tenofovir alafenamide εισέρχεται στα πρωτογενή ηπατοκύτταρα με παθητική διάχυση και με τους ηπατικούς μεταφορείς πρόσληψης OATP1B1 και OATP1B3. Το tenofovir alafenamide υδρολύεται πρωτίστως στα πρωτογενή ηπατοκύτταρα από την καρβοξυλεστεράση 1, σχηματίζοντας το tenofovir. Το ενδοκυτταρικό tenofovir στη συνέχεια φωσφορυλιώνεται στον φαρμακολογικά ενεργό μεταβολίτη διφωσφορικό tenofovir. Το διφωσφορικό tenofovir αναστέλλει την αντιγραφή του HBV μέσω της ενσωμάτωσης στο ιικό DNA από την ανάστροφη μεταγραφάση του HBV, οδηγώντας στον τερματισμό της αλύσου του DNA.

Το tenofovir έχει δράση που αφορά ειδικά για τον HBV και τον HIV (HIV-1 και HIV-2). Το διφωσφορικό tenofovir είναι ένας ασθενής αναστολέας των DNA πολυμερασών των θηλαστικών, στις οποίες περιλαμβάνεται η πολυμεράση γ του μιτοχονδριακού DNA, ενώ με βάση πολλούς προσδιορισμούς συμπεριλαμβανομένων των αναλύσεων μιτοχονδριακού DNA δεν υπάρχουν ενδείξεις μιτοχονδριακής τοξικότητας in vitro.

Αντιιική δράση

Η αντιιική δράση του tenofovir alafenamide αξιολογήθηκε σε κύτταρα HepG2 έναντι μιας ομάδας κλινικών απομονωμάτων του HBV που αντιπροσωπεύουν τους γονότυπους A-H. Οι τιμές EC50 (50% αποτελεσματική συγκέντρωση) για το tenofovir alafenamide κυμάνθηκαν από 34,7 έως 134,4 nM, με συνολική μέση EC50 στα 86,6 nM. Η CC50 (50% κυτταροτοξική συγκέντρωση) σε κύτταρα HepG2 ήταν > 44.400 nM.

Αντοχή

Σε ασθενείς που ελάμβαναν το tenofovir alafenamide, πραγματοποιήθηκε ανάλυση της αλληλουχίας σε ζευγαρωμένα κατά την έναρξη και τη θεραπεία απομονώματα HBV, σε ασθενείς οι οποίοι είτε είχαν παρουσιάσει ιολογική διάσπαση (2 διαδοχικές επισκέψεις με HBV DNA ≥ 69 IU/ml αφότου είχαν < 69 IU/ml ή 1,0 log10 ή μεγαλύτερη αύξηση στο HBV DNA από το ναδίρ) ή ασθενείς με HBV DNA ≥ 69 IU/ml κατά την Εβδομάδα 48 ή την Εβδομάδα 96 ή την πρώιμη διακοπή κατά ή μετά την Εβδομάδα 24.

Σε μια συγκεντρωτική ανάλυση ασθενών που ελάμβαναν το tenofovir alafenamide στη Μελέτη 108 και τη Μελέτη 110 την Εβδομάδα 48 (N = 20) και την Εβδομάδα 96 (N = 72), δεν αναγνωρίστηκε καμία αμινοξική υποκατάσταση σχετιζόμενη με αντοχή στο tenofovir alafenamide σε αυτά τα απομονώματα (γονοτυπικές και φαινοτυπικές αναλύσεις).

Στους ιολογικά κατεσταλμένους ασθενείς που έλαβαν tenofovir alafenamide μετά από αλλαγή από θεραπεία με tenofovir disoproxil στη Μελέτη 4018, στις 96 εβδομάδες θεραπείας με tenofovir alafenamide, ένας ασθενής στην ομάδα tenofovir alafenamide-tenofovir alafenamide παρουσίασε παροδική αύξηση του ιικού φορτίου (μία επίσκεψη με HBV DNA ≥ 69 IU/mL) και ένας ασθενής στην ομάδα tenofovir disoproxil-tenofovir alafenamide παρουσίασε ιολογική διάσπαση. Δεν εντοπίστηκε καμία αμινοξική υποκατάσταση στον HBV σχετιζόμενη με αντοχή στο tenofovir alafenamide ή στο tenofovir disoproxil στις 96 εβδομάδες θεραπείας.

Στην παιδιατρική Μελέτη 1092, 30 ασθενείς ηλικίας 12 έως < 18 ετών και 9 ασθενείς ηλικίας 6 έως < 12 ετών που έλαβαν tenofovir alafenamide ήταν κατάλληλοι για ανάλυση αντοχής κατά την Εβδομάδα 24. Δεν εντοπίστηκε καμία αμινοξική υποκατάσταση στον HBV σχετιζόμενη με αντοχή στο tenofovir alafenamide στις 24 εβδομάδες θεραπείας. Κατά την Εβδομάδα 48, 31 ασθενείς ηλικίας 12 έως < 18 ετών και 12 ασθενείς ηλικίας 6 έως < 12 ετών ήταν κατάλληλοι για ανάλυση αντοχής (τόσο η ομάδα tenofovir alafenamide όσο και η ομάδα μετακύλισης από εικονικό φάρμακο σε tenofovir alafenamide κατά την Εβδομάδα 24). Δεν εντοπίστηκε καμία αμινοξική υποκατάσταση στον HBV σχετιζόμενη με αντοχή στο tenofovir alafenamide στις 48 εβδομάδες θεραπείας.

Διασταυρούμενη αντοχή

Η αντιιική δράση του tenofovir alafenamide αξιολογήθηκε έναντι μιας ομάδας απομονωμάτων που περιείχαν μεταλλάξεις στον νουκλεοσ(τ)ιδικό αναστολέα της ανάστροφης μεταγραφάσης σε κύτταρα HepG2. Τα απομονώματα HBV που εκφράζουν τις υποκαταστάσεις rtV173L, rtL180M και rtM204V/I και σχετίζονται με την αντοχή στη λαμιβουδίνη παρέμειναν ευαίσθητα στο tenofovir alafenamide (< 2πλάσια μεταβολή στην EC50). Τα απομονώματα HBV που εκφράζουν τις υποκαταστάσεις rtL180M, rtM204V plus rtT184G, rtS202G ή rtM250V και σχετίζονται με την αντοχή στην εντεκαβίρη παρέμειναν ευαίσθητα στο tenofovir alafenamide. Τα απομονώματα HBV που εκφράζουν τις μεμονωμένες υποκαταστάσεις rtA181T, rtA181V ή rtN236T και σχετίζονται με την αντοχή στο adefovir παρέμειναν ευαίσθητα στο tenofovir alafenamide·ωστόσο, το απομόνωμα HBV που εκφράζει την rtA181V plus rtN236T εμφάνισε μειωμένη ευαισθησία στο tenofovir alafenamide (3,7 φορές μεγαλύτερη μεταβολή στην EC50). Η κλινική συσχέτιση αυτών των υποκαταστάσεων παραμένει άγνωστη.

Κλινικά δεδομένα

Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του tenofovir alafenamide σε ασθενείς με CHB βασίζονται σε δεδομένα 48 και 96 εβδομάδων από δύο τυχαιοποιημένες, διπλά τυφλές μελέτες ελεγχόμενες με υπάρχουσα ενεργό θεραπεία, Μελέτη 108 και Μελέτη 110. Η ασφάλεια του tenofovir alafenamide υποστηρίζεται επίσης από συγκεντρωτικά δεδομένα από ασθενείς στις Μελέτες 108 και 110 οι οποίοι παρέμειναν σε τυφλοποιημένη θεραπεία από την Εβδομάδα 96 έως την Εβδομάδα 144 και επιπρόσθετα από ασθενείς στην ανοικτή φάση των Μελετών 108 και 110 από την Εβδομάδα 96 έως την Εβδομάδα 144 (N = 360 παρέμειναν στο tenofovir alafenamide, N = 180 άλλαξαν από tenofovir disoproxil σε tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 96).

Στη Μελέτη 108 (ασθενείς αρνητικοί στο HBeAg και με αντιρροπούμενη ηπατική λειτουργία, είτε πρωτοθεραπευόμενοι είτε είχαν προηγουμένως λάβει θεραπεία), τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 2:1 για να λάβουν το tenofovir alafenamide (25 mg, N = 285) άπαξ ημερησίως ή tenofovir disoproxil (245 mg, Ν = 140) άπαξ ημερησίως. Η μέση ηλικία ήταν 46 έτη, 61% ήταν άνδρες, 72% ήταν Ασιάτες, 25% ήταν λευκοί και 2% (8 ασθενείς) ήταν μαύροι. Το 24%, το 38% και το 31% είχαν HBV με γονότυπο B, C και D αντίστοιχα. Το 21% είχε προηγουμένως λάβει θεραπεία. Κατά την έναρξη της θεραπείας, η μέση τιμή του HBV DNA στο πλάσμα ήταν 5,8 log10 IU/ml, η μέση τιμή ALT ορού ήταν 94 U/L, ενώ το 9% των ασθενών είχε ιστορικό κίρρωσης.

Στη Μελέτη 110 (ασθενείς θετικοί στο HBeAg και με αντιρροπούμενη ηπατική λειτουργία, είτε πρωτοθεραπευόμενοι είτε είχαν προηγουμένως λάβει θεραπεία), τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 2:1 για να λάβουν το tenofovir alafenamide (25 mg, N = 581) άπαξ ημερησίως ή tenofovir disoproxil (245 mg, Ν = 292) άπαξ ημερησίως. Η μέση ηλικία ήταν 38 έτη, 64% ήταν άνδρες, 82% ήταν Ασιάτες, 17% ήταν λευκοί και < 1% (5 ασθενείς) ήταν μαύροι. Το 17%, το 52% και το 23% είχαν HBV με γονότυπο B, C και D αντίστοιχα. Το 26% είχε προηγουμένως λάβει θεραπεία. Κατά την έναρξη της θεραπείας, η μέση τιμή του HBV DNA στο πλάσμα ήταν 7,6 log10 IU/ml, η μέση τιμή ALT ορού ήταν 120 U/L, ενώ το 7% των ασθενών είχε ιστορικό κίρρωσης.

Το κύριο τελικό σημείο αποτελεσματικότητας και στις δύο κλινικές μελέτες ήταν η αναλογία των ασθενών με επίπεδα του HBV DNA στο πλάσμα κάτω από 29 IU/ml την Εβδομάδα 48. Το tenofovir alafenamide ικανοποίησε τα κριτήρια μη κατωτερότητας επιτυγχάνοντας HBV DNA μικρότερο από τα 29 IU/ml όταν συγκρίθηκε με το tenofovir disoproxil. Οι εκβάσεις θεραπείας στη Μελέτη 108 και στη Μελέτη 110 μέχρι την Εβδομάδα 48 παρουσιάζονται στον Πίνακα 3 και στον Πίνακα 4.

Πίνακας 3: Παράμετροι Αποτελεσματικότητας για το HBV DNA την Εβδομάδα 48

Πίνακας 4: Επιπρόσθετοι Παράμετροι Αποτελεσματικότητας την Εβδομάδα 48

Η εμπειρία μετά τις 48 εβδομάδες στη Μελέτη 108 και τη Μελέτη 110

Την Εβδομάδα 96, η ιική καταστολή, καθώς και οι βιοχημικές και ορολογικές ανταποκρίσεις διατηρήθηκαν με τη συνέχιση της θεραπείας με το tenofovir alafenamide (βλ. Πίνακα 5).

Πίνακας 5: HBV DNA και Επιπρόσθετοι Παράγοντες Αποτελεσματικότητας την Εβδομάδα 96

Μεταβολές στις μετρήσεις οστικής πυκνότητας στη Μελέτη 108 και τη Μελέτη 110

Και στις δύο μελέτες, το tenofovir alafenamide συσχετίστηκε με μικρότερες μέσες ποσοστιαίες μειώσεις στην ΟΠ (όπως αυτή μετρήθηκε με ανάλυση απορροφησιομετρίας ακτίνων Χ διπλής ενέργειας [DXA] ισχίου και οσφυϊκής μοίρας) σε σύγκριση με το tenofovir disoproxil μετά από 96 εβδομάδες θεραπείας.

Σε ασθενείς που παρέμειναν σε τυφλοποιημένη θεραπεία πέραν της Εβδομάδας 96, η μέση ποσοστιαία μεταβολή της ΟΠ σε κάθε ομάδα την Εβδομάδα 144 ήταν παρόμοια με εκείνη της Εβδομάδας 96. Στην ανοικτή φάση και των δύο μελετών, η μέση ποσοστιαία μεταβολή της ΟΠ από την Εβδομάδα 96 έως την Εβδομάδα 144 σε ασθενείς που παρέμειναν στο tenofovir alafenamide ήταν +0,4% στην οσφυϊκή μοίρα και -0,3% σε όλο το ισχίο, σε σύγκριση με +2,0% στην οσφυϊκή μοίρα και +0,9% σε όλο το ισχίο σε εκείνους που άλλαξαν από tenofovir disoproxil σε tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 96.

Μεταβολές στις μετρήσεις της νεφρικής λειτουργίας στη Μελέτη 108 και τη Μελέτη 110

Και στις δύο μελέτες, το tenofovir disoproxil fumarate συσχετίστηκε με μικρότερες αλλαγές στις παραμέτρους νεφρικής ασφάλειας (μικρότερες διάμεσες μειώσεις στην εκτιμώμενη CrCl κατά Cockcroft-Gault και μικρότερες διάμεσες ποσοστιαίες αυξήσεις στον λόγο της συνδεόμενης με ρετινόλη πρωτεΐνης προς κρεατινίνη ούρων και τον λόγο βήτα-2-μικροσφαιρίνης προς κρεατινίνη ούρων) σε σύγκριση με το tenofovir disoproxil μετά από 96 εβδομάδες θεραπείας (βλ. επίσης Ειδικές προειδοποιήσεις).

Σε ασθενείς που παρέμειναν σε τυφλοποιημένη θεραπεία πέραν της Εβδομάδας 96 στις Μελέτες 108 και 110, οι μεταβολές από την αρχική μέτρηση στις εργαστηριακές παραμέτρους της νεφρικής λειτουργίας σε κάθε ομάδα την Εβδομάδα 144 ήταν παρόμοιες με εκείνες της Εβδομάδας 96. Στην ανοικτή φάση των Μελετών 108 και 110, η μέση (SD) μεταβολή στην κρεατινίνη ορού από την Εβδομάδα 96 έως την Εβδομάδα 144 ήταν +0,002 (0,0924) mg/dL σε εκείνους που παρέμειναν στο tenofovir alafenamide, σε σύγκριση με -0,018 (0,0691) mg/dL σε εκείνους που άλλαξαν από tenofovir disoproxil σε tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 96. Στην ανοικτή φάση, η διάμεση μεταβολή στο eGFR από την Εβδομάδα 96 έως την Εβδομάδα 144 ήταν -1,2 mL/min σε ασθενείς που παρέμειναν στο tenofovir alafenamide, σε σύγκριση με +4,2 mL/min σε ασθενείς που άλλαξαν από tenofovir disoproxil σε tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 96.

Μεταβολές στις εργαστηριακές εξετάσεις λιπιδίων στη Μελέτη 108 και στη Μελέτη 110

Σε μια συγκεντρωτική ανάλυση των Μελετών 108 και 110, παρατηρήθηκαν διάμεσες μεταβολές στις παραμέτρους λιπιδίων νηστείας από την έναρξη της θεραπείας έως την Εβδομάδα 96 σε αμφότερες τις ομάδες θεραπείας. Για τους ασθενείς που άλλαξαν σε ανοιχτής επισήμανσης θεραπεία με tenofovir alafenamide στην Εβδομάδα 96, στον Πίνακα 6 παρουσιάζονται οι μεταβολές από τη διπλά τυφλή αρχική μέτρηση για τους ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν αρχικά σε tenofovir alafenamide και tenofovir disoproxil στην Εβδομάδα 96 και την Εβδομάδα 144 στην ολική χοληστερόλη, την HDL-χοληστερόλη, την LDL-χοληστερόλη, τα τριγλυκερίδια και το λόγο ολικής χοληστερόλης προς HDL.

Κατά την Εβδομάδα 96, στο τέλος της διπλά τυφλής φάσης, στην ομάδα του tenofovir alafenamide, παρατηρήθηκαν μειώσεις στη διάμεση ολική χοληστερόλη και στην HDL νηστείας και αυξήσεις στη διάμεση άμεση LDL και στα τριγλυκερίδια νηστείας, ενώ η ομάδα του tenofovir disoproxil επέδειξε διάμεσες μειώσεις σε όλες τις παραμέτρους.

Στη φάση ανοικτής επισήμανσης των Μελετών 108 και 110, στις οποίες οι ασθενείς άλλαξαν σε θεραπεία ανοικτής επισήμανσης με tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 96, οι παράμετροι των λιπιδίων την Εβδομάδα 144 στους ασθενείς που παρέμειναν στο tenofovir alafenamide ήταν παρόμοιες με εκείνες της Εβδομάδας 96, ενώ παρατηρήθηκαν διάμεσες αυξήσεις στην ολική χοληστερόλη, στην άμεση LDL, στην HDL και στα τριγλυκερίδια νηστείας στους ασθενείς που άλλαξαν από tenofovir disoproxil σε tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 96. Στη φάση ανοικτής επισήμανσης, η διάμεση (Q1, Q3) μεταβολή από την Εβδομάδα 96 έως την Εβδομάδα 144 στον λόγο ολικής χοληστερόλης προς HDL ήταν 0,0 (-0,2, 0,4) στους ασθενείς που παρέμειναν στο tenofovir alafenamide και 0,2 (-0,2, 0,6) στους ασθενείς που άλλαξαν από tenofovir disoproxil σε tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 96.

Πίνακας 6: Διάμεσες Μεταβολές από τη Διπλά Τυφλή Αρχική Εκτίμηση στις Εργαστηριακές εξετάσεις λιπιδίων στις Εβδομάδες 96 και 144 για τους Ασθενείς Που Άλλαξαν σε Ανοιχτής Επισήμανσης θεραπεία με Tenofovir Alafenamide στην Εβδομάδα 96

Ιολογικά κατεσταλμένοι ενήλικες ασθενείς στη Μελέτη 4018

Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του tenofovir alafenamide σε ιολογικά κατεσταλμένους ενήλικες με χρόνια ηπατίτιδα Β βασίζεται σε δεδομένα 48 εβδομάδων από μία τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με υπάρχουσα ενεργό θεραπεία μελέτη, τη Μελέτη 4018 (N=243 με το tenofovir alafenamide, N=245 με το tenofovir disoproxil), συμπεριλαμβανομένων δεδομένων από ασθενείς που συμμετείχαν στη φάση ανοικτής επισήμανσης της Μελέτης 4018 από την Εβδομάδα 48 έως την Εβδομάδα 96 (N=235 παρέμειναν στο tenofovir alafenamide [TAF-TAF], N=237 άλλαξαν από tenofovir disoproxil σε tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 48 [TDF-TAF]).

Στη Μελέτη 4018, εντάχθηκαν ιολογικά κατεσταλμένοι ενήλικες με χρόνια ηπατίτιδα B (N = 488), οι οποίοι είχαν προηγουμένως λάβει συντήρηση με tenofovir disoproxil 245 mg άπαξ ημερησίως για τουλάχιστον 12 μήνες, με HBV DNA < κατώτερο όριο ποσοτικοποίησης (LLOQ) σύμφωνα με την τοπική εργαστηριακή αξιολόγηση για τουλάχιστον 12 εβδομάδες πριν από τη διαλογή και HBV DNA < 20 IU/mL κατά τη διαλογή. Οι ασθενείς διαστρωματώθηκαν ανάλογα με την κατάσταση HBeAg και την ηλικία και τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 1:1 για αλλαγή σε 25 mg tenofovir alafenamide (N = 243) ή συνέχιση με tenofovir disoproxil 245 mg άπαξ ημερησίως (N = 245). Η μέση ηλικία ήταν τα 51 έτη (το 22% ήταν ≥ 60 ετών), το 71% ήταν άνδρες, το 82% ήταν Ασιάτες, το 14% ήταν λευκοί και το 68% ήταν HBeAg-αρνητικοί. Κατά την έναρξη, η διάμεση διάρκεια της προηγούμενης θεραπείας με tenofovir disoproxil ήταν 220 και 224 εβδομάδες στις ομάδες του tenofovir alafenamide και του tenofovir disoproxil, αντίστοιχα. Η προηγούμενη θεραπεία με αντιιικά περιελάμβανε επίσης ιντερφερόνη, λαμιβουδίνη, adefovir dipivoxil, entecavir, telbivudine ή άλλο. Κατά την έναρξη της θεραπείας, η μέση ALT ορού ήταν 27 U/L, ο διάμεσος eGFR βάσει του τύπου Cockcroft-Gault ήταν 90,5 mL/min. Το 16% των ασθενών είχε ιστορικό κίρρωσης.

Το κύριο τελικό σημείο αποτελεσματικότητας ήταν το ποσοστό των ασθενών με επίπεδα HBV DNA στο πλάσμα ≥ 20 IU/mL την Εβδομάδα 48. Το tenofovir alafenamide ήταν μη κατώτερο όσον αφορά το ποσοστό των ασθενών με HBV DNA ≥ 20 IU/mL την Εβδομάδα 48 συγκριτικά με το tenofovir disoproxil. Οι εκβάσεις της θεραπείας (HBV DNA < 20 IU/mL, ελλιπή δεδομένα = αποτυχία ανάλυσης) κατά την Εβδομάδα 48 ανάμεσα στις ομάδες θεραπείας ήταν παρόμοιες για τις υποομάδες ανά ηλικία, φύλο, φυλή, αρχική κατάσταση HBeAg και ALT.

Οι εκβάσεις της θεραπείας της Μελέτης 4018 κατά την Εβδομάδα 48 και την Εβδομάδα 96 παρουσιάζονται στον Πίνακα 7 και τον Πίνακα 8.

Πίνακας 7: Παράμετροι Αποτελεσματικότητας για HBV DNA την Εβδομάδα 48 και την Εβδομάδα 96

Πίνακας 8: Πρόσθετες Παράμετροι Αποτελεσματικότητας την Εβδομάδα 48 και την Εβδομάδα 96

Μεταβολές στην οστική πυκνότητα στη Μελέτη 4018

Η μέση ποσοστιαία μεταβολή στην ΟΠ από την έναρξη της θεραπείας έως την Εβδομάδα 48 βάσει εκτίμησης με DXA ήταν +1,7% με το tenofovir alafenamide έναντι -0,1% με το tenofovir disoproxil στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και +0,7% έναντι -0,5% σε όλο το ισχίο. Μειώσεις της ΟΠ άνω του 3% στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης παρατηρήθηκαν στο 4% των ασθενών στην ομάδα του tenofovir alafenamide και στο 17% των ασθενών στην ομάδα του tenofovir disoproxil την Εβδομάδα 48. Μειώσεις της ΟΠ άνω του 3% σε όλο το ισχίο παρατηρήθηκαν στο 2% των ασθενών στην ομάδα του tenofovir alafenamide και στο 12% των ασθενών στην ομάδα του tenofovir disoproxil την Εβδομάδα 48.

Στη φάση ανοικτής επισήμανσης, η μέση ποσοστιαία μεταβολή της ΟΠ από την έναρξη της θεραπείας έως την Εβδομάδα 96 σε ασθενείς που παρέμειναν στο tenofovir alafenamide ήταν +2,3% στην οσφυϊκή μοίρα και +1,2% σε όλο το ισχίο, σε σύγκριση με +1,7% στην οσφυϊκή μοίρα και +0,2% σε όλο το ισχίο σε εκείνους που άλλαξαν από tenofovir disoproxil σε tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 48.

Μεταβολές στις νεφρικές εργαστηριακές εξετάσεις στη Μελέτη 4018

Η διάμεση μεταβολή από την έναρξη της θεραπείας έως την Εβδομάδα 48 στο eGFR βάσει της μεθόδου Cockcroft-Gault ήταν +2,2 mL το λεπτό στην ομάδα του tenofovir alafenamide και -1,7 mL το λεπτό σε όσους έλαβαν tenofovir disoproxil. Κατά την Εβδομάδα 48, υπήρξε διάμεση αύξηση από την έναρξη της θεραπείας στην κρεατινίνη ορού μεταξύ των ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν σε συνέχιση της θεραπείας με tenofovir disoproxil (0,01 mg/dL) έναντι διάμεσης μείωσης από την έναρξη της θεραπείας μεταξύ των ασθενών που άλλαξαν σε tenofovir alafenamide (-0,01 mg/dL).

Στη φάση ανοικτής επισήμανσης, η διάμεση μεταβολή στο eGFR από την έναρξη της θεραπείας έως την Εβδομάδα 96 ήταν 1,6 mL/min στους ασθενείς που παρέμειναν στο tenofovir alafenamide, σε σύγκριση με +0,5 mL/min στους ασθενείς που άλλαξαν από tenofovir disoproxil σε tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 48. Η διάμεση μεταβολή στην κρεατινίνη ορού από την έναρξη της θεραπείας έως την Εβδομάδα 96 ήταν -0,02 mg/dL σε εκείνους που παρέμειναν στο tenofovir alafenamide, σε σύγκριση με -0,01 mg/dL σε εκείνους που άλλαξαν από tenofovir disoproxil σε tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 48.

Μεταβολές στις εργαστηριακές εξετάσεις λιπιδίων στη Μελέτη 4018

Οι μεταβολές από τη διπλά τυφλή έναρξη της θεραπείας έως την Εβδομάδα 48 και την Εβδομάδα 96 στην ολική χοληστερόλη, την HDL-χοληστερόλη, την LDL-χοληστερόλη, τα τριγλυκερίδια και το λόγο ολικής χοληστερόλης προς HDL παρουσιάζονται στον Πίνακα 9.

Πίνακας 9: Διάμεσες Μεταβολές στις Εργαστηριακές Εξετάσεις Λιπιδίων στην Εβδομάδα 48 και την Εβδομάδα 96

Μελέτη νεφρικής και/ή ηπατικής δυσλειτουργίας 4035

Η Μελέτη 4035 ήταν μια ανοιχτής επισήμανσης, κλινική μελέτη για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της αλλαγής από άλλο αντιιικό σχήμα σε tenofovir alafenamide σε ιολογικά κατεσταλμένους ασθενείς με λοίμωξη από HBV. Το Μέρος A της μελέτης περιλάμβανε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (eGFR βάσει της μεθόδου Cockcroft-Gault μεταξύ 15 και 59 ml/min, Κοόρτη 1, N = 78) ή ESRD (eGFR βάσει της μεθόδου Cockcroft-Gault < 15 ml/min) σε αιμοκάθαρση (Κοόρτη 2, N = 15). Το Μέρος B της μελέτης περιλάμβανε ασθενείς (N = 31) με μέτρια ή σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (κατηγορία B ή C κατά Child-Pugh στη διαλογή ή ιστορικό βαθμολογίας CPT ≥ 7 με οποιαδήποτε βαθμολογία CPT ≤ 12 στη διαλογή).

Το κύριο τελικό σημείο ήταν το ποσοστό των ασθενών με HBV DNA < 20 IU/mL την Εβδομάδα 24.

Ενήλικες ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία στη Μελέτη 4035, Μέρος Α

Κατά την έναρξη της θεραπείας, 98% (91/93) των ασθενών στο Μέρος A είχαν HBV DNA < 20 IU/mL και 66% (61/93) είχαν μη ανιχνεύσιμο επίπεδο HBV DNA. Η διάμεση ηλικία ήταν 65 έτη, 74% ήταν άνδρες, 77% ήταν Ασιάτες, 16% ήταν λευκοί και 83% ήταν HBeAg-αρνητικοί. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες από του στόματος αντιιικές φαρμακευτικές αγωγές για τον HBV περιλάμβαναν tenofovir disoproxil, λαμιβουδίνη, adefovir dipivoxil και εντεκαβίρη. Κατά την έναρξη της θεραπείας, 97% και 95% των ασθενών είχαν ALT ≤ ULN βάσει των κριτηρίων του κεντρικού εργαστηρίου και των κριτηρίων του 2018 της AASLD, αντίστοιχα. Ο διάμεσος eGFR βάσει της μεθόδου Cockcroft-Gault ήταν 43,7 mL/min (45,7 mL/min στην Κοόρτη 1 και 7,32 mL/min στην Κοόρτη 2) και 34% των ασθενών είχαν ιστορικό κίρρωσης.

Οι εκβάσεις θεραπείας στη Μελέτη 4035 Μέρος A κατά τις Εβδομάδες 24 και 96 παρουσιάζονται στον Πίνακα 10.

Πίνακας 10: Παράμετροι Αποτελεσματικότητας για ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία τις Εβδομάδες 24 και 96

Ενήλικες ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία στη Μελέτη 4035, Μέρος Β

Κατά την έναρξη της θεραπείας, 100% (31/31) των ασθενών στο Μέρος Β είχαν HBV DNA < 20 IU/mL και 65% (20/31) είχαν μη ανιχνεύσιμο επίπεδο HBV DNA. Η διάμεση ηλικία ήταν 57 έτη (19% ≥ 65 έτη), 68% ήταν άνδρες, 81% ήταν Ασιάτες, 13% ήταν λευκοί και 90% ήταν HBeAg-αρνητικοί. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες από του στόματος αντιιικές φαρμακευτικές αγωγές για τον HBV περιλάμβαναν tenofovir disoproxil, λαμιβουδίνη, εντεκαβίρη και adefovir dipivoxil. Κατά την έναρξη της θεραπείας, 87% και 68% των ασθενών είχαν ALT ≤ ULN βάσει των κριτηρίων του κεντρικού εργαστηρίου και των κριτηρίων του 2018 της AASLD, αντίστοιχα. Ο διάμεσος eGFR βάσει της μεθόδου Cockcroft-Gault ήταν 98,5 mL/min. 97% των ασθενών είχαν ιστορικό κίρρωσης. Η διάμεση (εύρος) βαθμολογία CPT ήταν 6 (5−10) και η διάμεση (εύρος) βαθμολογία ήταν 10 (6−17).

Οι εκβάσεις θεραπείας στη Μελέτη 4035 Μέρος Β κατά τις Εβδομάδες 24 και 96 παρουσιάζονται στον Πίνακα 11.

Πίνακας 11: Παράμετροι Αποτελεσματικότητας για ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία τις Εβδομάδες 24 και 96

Μεταβολές στις εργαστηριακές εξετάσεις λιπιδίων στη Μελέτη 4035

Οι μικρές διάμεσες αυξήσεις από την έναρξη της θεραπείας έως την Εβδομάδα 24 και την Εβδομάδα 96 στην ολική χοληστερόλη, την HDL-χοληστερόλη, την LDL-χοληστερόλη, τα τριγλυκερίδια και τον λόγο ολικής χοληστερόλης προς HDL στους ασθενείς με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία ήταν σύμφωνες, μετά από σύγκριση με τα αποτελέσματα που παρατηρήθηκαν από άλλες μελέτες που περιλάμβαναν αλλαγή σε θεραπεία με tenofovir alafenamide (βλ. Φαρμακοδυναμικές για τις Μελέτες 108, 110 και 4018), ενώ μειώσεις από την έναρξη της θεραπείας στην ολική χοληστερόλη, την LDL-χοληστερόλη, τα τριγλυκερίδια και τον λόγο ολικής χοληστερόλης προς HDL παρατηρήθηκαν στους ασθενείς με ESRD σε αιμοκάθαρση την Εβδομάδα 24 και την Εβδομάδα 96.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Στη Μελέτη 1092, η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του tenofovir alafenamide αξιολογήθηκαν σε μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο κλινική μελέτη πρωτοθεραπευόμενων και προηγουμένως θεραπευθέντων ασθενών με λοίμωξη από HBV, ηλικίας από 12 έως < 18 ετών και σωματικού βάρους ≥ 35 kg (Κοόρτη 1, N=47 tenofovir alafenamide, N=23 εικονικό φάρμακο) και ηλικίας 6 έως < 12 ετών και σωματικού βάρους ≥ 25 kg (Κοόρτη 2 Ομάδα 1, N=12 tenofovir alafenamide, N=6 εικονικό φάρμακο). Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν tenofovir alafenamide ή αντίστοιχο εικονικό φάρμακο άπαξ ημερησίως. Τα αρχικά δημογραφικά στοιχεία και τα χαρακτηριστικά της νόσου HBV ήταν συγκρίσιμα μεταξύ των δύο σκελών θεραπείας. Το 99% ήταν θετικοί στο HBeAg. Κατά την έναρξη της θεραπείας, η διάμεση τιμή του HBV DNA ήταν 8,1 log10 IU/mL, η μέση τιμή ALT ήταν 107 U/L και η διάμεση τιμή HBsAg ήταν 4,5 log10 IU/mL. Η προηγούμενη θεραπεία περιελάμβανε από του στόματος αντιιικά και/ή ιντερφερόνες. Μετά τη λήψη της διπλά τυφλής θεραπείας για 24 εβδομάδες (tenofovir alafenamide ή εικονικό φάρμακο), οι ασθενείς μετακύλησαν χωρίς διακοπή στη θεραπεία με tenofovir alafenamide ανοικτής επισήμανσης.

Το κύριο τελικό σημείο αποτελεσματικότητας ήταν το ποσοστό των ασθενών με HBV DNA στο πλάσμα < 20 IU/mL την Εβδομάδα 24. Τα πρόσθετα τελικά σημεία αποτελεσματικότητας περιελάμβαναν τη μεταβολή από την έναρξη της θεραπείας στα HBV DNA και ALT, την κανονικοποίηση της ALT, την απώλεια και ορομετατροπή HBeAg, και την απώλεια και ορομετατροπή HBsAg.

Οι εκβάσεις της θεραπείας της Μελέτης 1092 κατά την Εβδομάδα 24 και την Εβδομάδα 48 παρουσιάζονται στον Πίνακα 12 και τον Πίνακα 13.

Πίνακας 12: Παράμετροι Αποτελεσματικότητας για τους Παιδιατρικούς Ασθενείς την Εβδομάδα 24

Πίνακας 13: Παράμετροι Αποτελεσματικότητας για τους Παιδιατρικούς Ασθενείς κατά την Εβδομάδα 48

Μεταβολές στην οστική πυκνότητα στη Μελέτη 1092

Στους ασθενείς που έλαβαν tenofovir alafenamide και εικονικό φάρμακο, η μέση ποσοστιαία αύξηση στην ΟΠ από την έναρξη της θεραπείας έως την Εβδομάδα 24 ήταν +1,6% (N=48) και +1,9% (N=23) για την οσφυϊκή μοίρα, και +1,9% (N=50) και +2,0% (N=23) για ολόκληρο το σώμα, αντίστοιχα. Κατά την Εβδομάδα 24, οι μέσες μεταβολές από την έναρξη της θεραπείας στις βαθμολογίες Ζ ΟΠ ήταν +0,01 και -0,07 για την οσφυϊκή μοίρα, και -0,04 και -0,04 για ολόκληρο το σώμα, στις ομάδες tenofovir alafenamide και εικονικού φαρμάκου, αντίστοιχα.

Στη φάση ανοικτής επισήμανσης, η μέση ποσοστιαία αύξηση στην ΟΠ από την έναρξη της θεραπείας έως την Εβδομάδα 48 για την οσφυϊκή μοίρα και ολόκληρο το σώμα ήταν +3,8% (N=52) και +3,0% (N=54) στους ασθενείς που παρέμειναν υπό θεραπεία με το tenofovir alafenamide, σε σύγκριση με +2,8% (N=27) και +3,7% (N=27) σε εκείνους που άλλαξαν από εικονικό φάρμακο σε tenofovir alafenamide την Εβδομάδα 24, αντίστοιχα. Κατά την Εβδομάδα 48, οι μέσες μεταβολές από την έναρξη της θεραπείας στις βαθμολογίες Ζ ΟΠ για την οσφυϊκή μοίρα και ολόκληρο το σώμα ήταν -0,05 και -0,15 στους ασθενείς που παρέμειναν υπό θεραπεία με το tenofovir alafenamide, σε σύγκριση με -0,12 και -0,07 σε εκείνους που άλλαξαν σε tenofovir alafenamide, αντίστοιχα.

Οι μειώσεις της ΟΠ κατά 4% και άνω στην οσφυϊκή μοίρα και ολόκληρο το σώμα την Εβδομάδα 24 και την Εβδομάδα 48 παρουσιάζονται στον Πίνακα 14.

Πίνακας 14: Μειώσεις Οστικής Πυκνότητας κατά 4% και Άνω για τους Παιδιατρικούς Ασθενείς τις Εβδομάδες 24 και 48 (σύνολο ανάλυσης DXA ολόκληρου του σώματος/οσφυϊκής μοίρας)

Απορρόφηση

Μετά την από του στόματος χορήγηση του tenofovir alafenamide κάτω από συνθήκες νηστείας σε ενήλικες ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β, οι μέγιστες συγκεντρώσεις του tenofovir alafenamide στο πλάσμα παρατηρήθηκαν περίπου 0,48 ώρες μετά τη δόση. Με βάση φαρμακοκινητική ανάλυση πληθυσμού φάσης 3 σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β, η μέση τιμή της AUC0-24 σε σταθεροποιημένη κατάσταση για tenofovir alafenamide (N = 698) και tenofovir (N = 856) ήταν 0,22 μg-h/ml και 0,32 μg-h/ml αντίστοιχα. Η Cmax σε σταθεροποιημένη κατάσταση για το tenofovir alafenamide και το tenofovir ήταν 0,18 και 0,02 μg/ml αντίστοιχα. Σε σχέση με τις συνθήκες νηστείας, η χορήγηση εφάπαξ δόσης του tenofovir alafenamide με ένα γεύμα υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά είχε ως αποτέλεσμα μια αύξηση της έκθεσης στο tenofovir alafenamide κατά 65%.

Κατανομή

Η σύνδεση του tenofovir alafenamide με πρωτεΐνες του ανθρώπινου πλάσματος σε δείγματα που συλλέχθηκαν κατά τη διάρκεια κλινικών μελετών ήταν περίπου 80%. Η σύνδεση του tenofovir με πρωτεΐνες του ανθρώπινου πλάσματος είναι μικρότερη από 0,7% και είναι ανεξάρτητη της συγκέντρωσης στο εύρος 0,01-25 μg/ml.

Βιομετασχηματισμός

Ο μεταβολισμός είναι μια κύρια οδός αποβολής για το tenofovir alafenamide στους ανθρώπους, αντιπροσωπεύοντας > 80% της από του στόματος χορηγούμενης δόσης. In vitro μελέτες έχουν καταδείξει ότι το tenofovir alafenamide μεταβολίζεται σε tenofovir (κύριος μεταβολίτης) από την καρβοξυλεστεράση-1 στα ηπατοκύτταρα και από την καθεψίνη Α στα μονοπύρηνα κύτταρα του περιφερικού αίματος (PBMC) και τα μακροφάγα. In vivo, το tenofovir alafenamide υδρολύεται εντός των κυττάρων σχηματίζοντας tenofovir (κύριος μεταβολίτης), το οποίο φωσφορυλιώνεται στον ενεργό μεταβολίτη, το διφωσφορικό tenofovir.

In vitro, το tenofovir alafenamide δεν μεταβολίζεται από τα CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 ή CYP2D6. Το tenofovir alafenamide μεταβολίζεται ελάχιστα από το CYP3A4.

Αποβολή

Η νεφρική απέκκριση του αναλλοίωτου tenofovir alafenamide συνιστά δευτερεύουσα οδό αποβολής με < 1% της δόσης να αποβάλλεται στα ούρα. Το tenofovir alafenamide αποβάλλεται κυρίως μετά τον μεταβολισμό σε tenofovir. Το tenofovir alafenamide και το tenofovir έχουν μέση ημίσεια ζωή στο πλάσμα 0,51 και 32,37 ώρες, αντίστοιχα. Το tenofovir αποβάλλεται από το σώμα από τους νεφρούς μέσω σπειραματικής διήθησης και ενεργής σωληναριακής απέκκρισης.

Γραμμικότητα/μη γραμμικότητα

Οι εκθέσεις του tenofovir alafenamide είναι ανάλογες προς τη δόση στο εύρος δόσης από 8 έως 125 mg.

Φαρμακοκινητικές ιδιότητες σε ειδικούς πληθυσμούς

Ηλικία, φύλο και εθνικότητα Δεν εντοπίστηκαν κλινικά σχετικές διαφορές στη φαρμακοκινητική σύμφωνα με την ηλικία ή την εθνικότητα. Οι διαφορές στη φαρμακοκινητική σύμφωνα με το φύλο δεν θεωρήθηκαν κλινικά σχετικές.

Ηπατική δυσλειτουργία Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, οι συνολικές συγκεντρώσεις του tenofovir alafenamide και του tenofovir στο πλάσμα είναι χαμηλότερες από εκείνες που παρατηρούνται σε ασθενείς με κανονική ηπατική λειτουργία. Όταν διορθωθούν ως προς τη σύνδεση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, οι μη συνδεδεμένες (ελεύθερες) συγκεντρώσεις του tenofovir alafenamide στο πλάσμα είναι παρόμοιες τόσο για τη σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία όσο και την κανονική ηπατική λειτουργία.

Νεφρική δυσλειτουργία Δεν παρατηρήθηκαν κλινικά σχετικές διαφορές στη φαρμακοκινητική του tenofovir alafenamide ή του tenofovir μεταξύ υγιών ατόμων και ασθενών με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (εκτιμώμενη CrCl > 15 αλλά < 30 ml/min) στις μελέτες του tenofovir alafenamide (Πίνακας 15).

Οι εκθέσεις του tenofovir σε ασθενείς με ESRD (εκτιμώμενη κάθαρση κρεατινίνης < 15 ml/min) σε χρόνια αιμοκάθαρση που έλαβαν tenofovir alafenamide (N = 5) ήταν σημαντικά υψηλότερες σε σχέση με ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία (Πίνακας 15). Δεν παρατηρήθηκαν κλινικά σχετικές διαφορές στη φαρμακοκινητική του tenofovir alafenamide σε ασθενείς με ESRD σε χρόνια αιμοκάθαρση συγκριτικά με τους ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία.

Πίνακας 15: Φαρμακοκινητική του Tenofovir Alafenamide και του Μεταβολίτη του Tenofovir σε Ασθενείς με Νεφρική δυσλειτουργία Συγκριτικά με Ασθενείς με Φυσιολογική Νεφρική Λειτουργία

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η φαρμακοκινητική σταθεροποιημένης κατάστασης του tenofovir alafenamide και του μεταβολίτη του, tenofovir, αξιολογήθηκαν σε παιδιατρικούς ασθενείς με λοίμωξη από HBV, ηλικίας 12 έως < 18 ετών και σωματικού βάρους ≥ 35 kg, και ηλικίας 6 έως < 12 ετών και σωματικού βάρους ≥ 25 kg (Πίνακας 16).

Πίνακας 16: Φαρμακοκινητική του Tenofovir Alafenamide και του Μεταβολίτη του, Tenofovir, σε Παιδιατρικούς Ασθενείς Ηλικίας 6 έως < 18 Ετών και Ενήλικες

Απορρόφηση Μετά την από του στόματος χορήγηση του tenofovir alafenamide κάτω από συνθήκες νηστείας σε ενήλικες ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β, οι μέγιστες συγκεντρώσεις του tenofovir alafenamide στο πλάσμα παρατηρήθηκαν περίπου 0,48 ώρες μετά τη δόση. Με…